Sistema Sanitario Público Español. V y VI entrega. F. Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

Publicamos hoy dos nuevas entregas (la nº 5 y 6) de la serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español. Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos pueden interesar a otros lectores, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.  

Como advertencia general para los lectores de Sinapsis y de esta serie, finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos, juntos, en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.  

 

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

 

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación (ya publicado) 

(2 de 12) El pasado (ya publicado)

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar (ya publicado)

(4 de 12) En defensa de lo público (ya publicado)

Adenda (a la entrega 3º y 4º) (ya publicado)

(5 de 12) La latino-americanización del SSP

(6 de 12) El capital humano

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

(8 de 12) La complejidad de la medicina

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

 

 

El Sistema Sanitario Público español

(5 de 12) La “latinoamericanización” del SSP

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias

 

Terminábamos la entrega anterior con un argumento personal en defensa del SSP.  “Nunca tuvo la medicina un “marco de referencia” más adecuado para que pudiera ofrecer lo mejor de sí misma. Y es este “marco de referencia” lo que está ahora en riesgo”. Pero la crisis actual del Sistema Sanitario Público no es un asunto de los médicos ni de la medicina. Interpela directamente al modelo de sociedad al que aspiramos. Los modelos llamados neoliberales en los que el mercado gestiona y asigna los recursos, parte de la falsa idea de que la salud es un bien de consumo más. Pero no es así. La salud es, por un lado, un desiderátum inalcanzable, como la felicidad y por otro, el de la salud es un mercado asimétrico. Un mercado cautivo. Se puede prescindir del jamón de pata negra o de un piso en la Malagueta, pero no de intentar salvar la vida de un hijo con leucemia.  

En este mercado cautivo son los propios médicos y los proveedores de servicios, las empresas, los que controlan la oferta y la demanda. Hay un tercer elemento. La salud es un bien de primera necesidad y por tanto un derecho que en una sociedad democrática debe estar garantizado en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos. Algo casi imposible de conseguir en un sistema de libre mercado. Pregunten a las clases medias de USA. Porque en una sociedad democrática hay desigualdades necesarias que deben ser apoyadas para que garanticen la diversidad y la pluralidad, pero hay otras intolerables. Y una de ellas reside en la respuesta que se dé a esta sencilla pregunta: ¿Por qué una persona pobre tiene que tener menos probabilidades de ser bien atendida sanitariamente, que si es rico?  

 Una de las bondades del sistema sanitario público español, ha sido, hasta ahora, su contribución a reducir algunas de las consecuencias de las desigualdades sociales. Esto quiere decir, poniendo un ejemplo concreto, que una persona del Limonar recibe las mismas prestaciones sanitarias y con igual calidad, que una persona de la Palmilla y que ambas, se sienten razonablemente satisfechas con la atención recibida.   Si luego, ya sea de un lugar o de otro, alguien quiere completar, por las razones que fueran, su asistencia sanitaria con recursos privados estará en su legítimo derecho.  Hasta ahora, ha habido un amplio consenso sobre esta cuestión, y la mayoría, cualquiera que fuese su ideología se sentía orgullosa del Sistema Sanitario Público (SSP) español, entre otras cosas por esta capacidad de dar satisfacción a todos los ciudadanos del país independientemente de su situación social.   Pocas inversiones han contribuido más a la reconciliación social que este modelo sanitario universal. Las personas menos favorecidas se sentían reconocidas como iguales en dignidad, al recibir un trato sanitario similar al de los ricos y los ricos se sentían moralmente reconfortados al compartir, con calidad, espacios públicos con las clases menos acomodados. 

Sin embargo, las cosas parecen estar cambiando, y no para bien. En lo que va de siglo, las costuras del SSP se han ido tensando, especialmente con motivo de la crisis del 2008 y, ahora, con la actual del Covid-19. Se dice que el país no puede seguir sosteniendo los costes de un sistema sanitario universal y público de calidad.  Sin duda las razones económicas son importantes, pero lo son más las culturales, las morales y las ideológicas. Porque a lo que estamos asistiendo, con la connivencia de una parte de la clase dirigente y también de la sociedad, es a una sutil pero progresiva sustitución del sistema público por el privado, que más parece una estrategia a largo plazo que la respuesta a una necesidad

La cuestión, sin embargo, no está en escoger entre medicina privada o pública, como ha sido comentado en las tribunas anteriores,  sino en encontrar una respuesta a la pregunta que se hacía Rafael Bengoa, en un reciente artículo en un diario nacional: “¿Cómo es posible que el sector que ha salvado la devastación de la Covid-19,  gracias a sus profesionales, a su capacidad científica, de salud pública y de vacunación,  esté en riesgo?”.  Con gran cinismo o una ignorancia culpable, la clase política sigue elogiando al sistema sanitario público, presuponiéndole una resiliencia infinita.  Ni las clases medias ni las acomodadas van a esperar a que el Estado devuelva a la medicina pública el lugar que debería para que pueda cumplir esa función social arriba referida ni las fuerzas políticas y económicas favorables a la liberación del mercado sanitario van a perder esta gran oportunidad de quedarse con el trozo grande de la gran tarta. 

 Si la tendencia continua, lo que puede ocurrir es que en España terminemos con un modelo sanitario para ricos y otro para pobres, lo que la economista Beatriz López Valcárcel llama la latinoamericanización del SNS (citada por R.A.). Unos sistemas caros, ineficientes e injustos que, sin lugar a dudas, obligarán a los ciudadanos que se lo puedan costear a detraer parte de sus recursos en garantizar su asistencia sanitaria y a los que no puedan a integrar la legión de ciudadanos de segunda clase, inaceptable en una sociedad democrática, lo que aumentará la conflictividad social.

 

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El Sistema Sanitario Público español

(6 de 12) El capital humano

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias

Los sistemas sanitarios son empresas de servicio cuyo principal capital es el humano. Algo que con frecuencia se olvida. Así, por ejemplo, cuando como es habitual, desde algunas instancias se les llama recursos humanos estamos poniendo a los trabajadores de los sistemas sanitarios al mismo nivel que los recursos no humanos. ¿Les suena?.

  En España, en 2020, un 43,4 % del gasto sanitario público se destinó a cubrir las remuneraciones de los trabajadores del sector, razón por la que, cuando se quiere reducir rápidamente el gasto sanitario, lo primero de lo que se echa mano es del gasto en personal. Los médicos españoles cobran de media un 45 % menos que sus homólogos franceses y casi un 60 % menos que los médicos alemanes y británicos. Es esta una de las razones de la alta rentabilidad del SSP español.  Algo similar ocurre con la enfermería. La medicina española ha sido muy eficiente porque, entre otras cosas, el gasto en personal ha sido relativamente bajo, consiguiéndose objetivos iguales o incluso mejores que otros países con mayores salarios y número de médicos.   Porque el éxito del SSP español se ha basado en lo que, con acierto, hasta finales del siglo pasado se llamó “salario cultural”. Los médicos del SSP cobraban menos que sus homólogos de la UE, pero tenían otras muchas compensaciones no monetarias.  La seguridad en el empleo, la posibilidad de dedicación exclusiva,  el trabajo en equipo, la independencia  y autonomía profesional, el prestigio de trabajar en el espacio público, el sentido y orgullo de pertenencia a  las grandes instituciones sanitarias del país,  la idea de compromiso con ese gran proyecto que ha sido el SSP, la participación en la docencia socrática del sistema MIR y la posibilidad,  creciente, de hacer investigación a medida que las instalaciones sanitarias se han ido convirtiendo en grandes OPIS. 

Para los jóvenes médicos que nos incorporamos en los años setenta al SSP español aquello fue un regalo del cielo. De alguna manera por primera vez era posible hacer realidad la famosa frase de Rudolf Virchow (1821-1902) (aunque la pronunciara en otro contexto) de que la “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”. Fueron unos años de bajos salarios y gran entusiasmo en los que la participación en las sesiones clínicas, en las comisiones, en la junta de gobierno o en las manifestaciones reivindicativas, era la norma. Todo esto comenzó a cambiar cuando en Europa primero y en España poco a poco se tornaron los vientos de la historia. 

La sanidad comenzó a convertirse en un engorro para los gobiernos y buena parte del empeño estuvo dirigido a controlar la vieja “authoritas médica” que poco a poco comenzó a ser sustituida por los nuevos modelos de gestión que culminarían con la transformación de los centros sanitarios en empresas y los servicios médicos en unidades de gestión. Los nuevos “amos” eran ahora los economistas y los gestores de centros en los que el viejo poder médico había ido, poco a poco, casi despareciendo para ser sustituido por el del aparato de los partidos convertidos ahora en las nuevas juntas de accionistas para las que los réditos buscados no eran los económicos sino los políticos. 

Los SSP ocupan un lugar tan importante en la vida de un país y en el futuro de los gobiernos que su politización es inevitable e incluso conveniente. El problema comienza cuando la politización de la macro-gestión sanitaria ha sido llevada a la micro gestión de los centros sanitarios lo que ha dado lugar, en muy poco tiempo, al abandono de aquellos valores fundacionales que arriba he resumido y con ellos a la desaparición de lo que hemos llamado salario cultural que durante décadas funcionó como sistema compensatorio de los bajos salarios de los médicos españoles. Es imposible en una columna poner ejemplos, así que nos bastará con hablar de la despersonalización de la medicina y de los médicos.  Por un lado, la evaluación por objetivos cuantitativos, propios del modelo productivista, ha provocado cambios muy importantes en la relación médico enfermo, de manera que hoy en el SSP, en demasiadas ocasiones ni los médicos ni los pacientes se conocen suficientemente. 

 El número de procedimientos sustituye al de personas, y el número de altas, bajas, primeras o segundas visitas, etc., sustituye a la evaluación cualitativa, pues lo importantes es conseguir los objetivos (gerenciales) como sea. Por otro lado, desde el modelo gerencialista se ha ido cercenando el protagonismo profesional de manera que los médicos y otros profesionales, poco a poco, han visto desparecer sus nombres y sus voces, especialmente desde que los gabinetes de prensa de las instituciones censuran toda posible declaración o manifestación de cualquier profesional celosamente controlados por los nuevos cancerberos. No pretendemos simplificar la gestión del capital humano. Probablemente no hay empresa más compleja que una empresa pública sanitaria. Hemos centrado nuestro análisis en el salario cultural porque habitualmente está ausente del análisis económico. Sin embargo, en nuestra opinión, es difícil de entender lo que esa ocurriendo en el SSP si no se tiene en cuenta la pérdida del sentido de pertenencia de los profesionales. Los médicos y demás sanitarios españoles ganan poco. Se debería de subir el sueldo y equipararlo con los de los países de la UE. Claro. Pero mientras tanto a mí me parece más urgente despolitizar la micro-gestión, recuperar la autonomía profesional y dejar que el sentido de pertenencia haga el resto. Es gratis, es rentable y ha demostrado que funciona. Pero no parece, desgraciadamente que este proyecto de micro gestión del capital humano este en ninguna agenda.  

 

 

 

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[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.