El Sistema Sanitario Público Español. I y II entrega..F.Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

Estas son las dos primeras entregas de una serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español, que aparecerán publicados a lo largo de las seis próximas ediciones de Sinapsis. Con ellos, el autor no pretende escribir “la historia del SSP español”, sino un resumen de su pasado y sobre todo de su presente y futuro, escrito bajo la particular experiencia y sensibilidad de quién ha trabajado décadas en el sistema público en un momento en el que existe la conciencia generalizada de que el SSP está pasando por un momento crítico que obliga a, de alguna manera, a repensarlo, justificarlos y si es necesario, defenderlo.  

Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos contribuyen clarificar a otros lectores, algunas ideas sobre el SSP español e incluso pueden ayudar a defenderlo, este editor anima  a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.  

Como advertencia general para los lectores de Sinapsis y de esta serie, finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos juntos en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.  

 

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

 

 

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación

(2 de 12) El pasado 

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar

(4 de 12) En defensa de lo público

(5 de 12) La latino-americanización del SSP

(6 de 12) El capital humano

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

(8 de 12) La complejidad de la medicina

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

 

(1 de 12) Justificación

 

Este es el primero de una serie de artículos con los que, bajo la hospitalidad del editor de Sinapsis, intentaremos resumir la situación del Sistema Sanitario Público español (SSP). Desde su creación en los albores de la Transición, el actual SSP ha sido considerado, por unos y por otros, “la joya de la corona”. Todos presumíamos de los magníficos resultados de la salud pública (España es uno de los países con mayor esperanza de vida del mundo) y propiamente médicos (por ejemplo, el éxito mundial del programa de trasplantes), pero no solo, pues la calidad científico técnica del sistema sanitario goza del aprecio de la población como muestran, aun todavía, todas las encuestas de satisfacción. Un reconocimiento que no es solo nacional sino también internacional, por ejemplo, el informe anual de Bloomberg (2018), identifica al Sistema Sanitario español como el más eficiente de toda Europa, ocupando el tercer lugar en el ranquin mundial.   Sin embargo, la crisis del 2008 primero, con una reducción brutal del presupuesto y, después, la del Covid19 ha hecho saltar todas las costuras del sistema, algo que ya se venía percibiendo desde el comienzo del siglo XXI, época en la que más parece, al menos para algunos políticos, haberse convertido el SSP en una pesada carga.

Muchas de las personas que están hoy al frente del país y, en lo que concierne a esta serie de artículos, al frente de las instituciones sanitarias públicas o privadas, eran muy jóvenes o no habían nacido cuando en España se produce la gran transformación   sanitaria. No guardan, pues, memoria personal de lo que había antes ni, desde luego, de las dificultades que hubo que superar para que España tuviera un Estado de Bienestar y en particular un SSP del que, hasta no hace demasiado, todas las generaciones se han sentido orgullosas. Esta generación actual sólo puede tener de aquellos años fundacionales, memoria histórica. Pero en nuestro país, la memoria historia, está siendo una asignatura difícil de aprobar. Entre otras razones porque no existe tal cosa como una memoria histórica pues la única memoria es la personal y a esta otra, la llamada histórica, solo se puede acceder mediante las conversaciones con las generaciones anteriores, la investigación personal o las lecturas de fuentes adecuadas. 

Una memoria que hay que estar recordándola generación tras generación pues en caso contrario, se pierde, se olvida o se tergiversa. Es este el único motivo de esta serie de artículos  ahora que ha pasado medio siglo desde que comenzó la transición sanitaria en España (la transición, en realidad,  comenzó antes de la muerte de Franco)   y muy especialmente ahora en la que, más que en otros momentos de la reciente historia del país, el SSP necesita ser explicado y justificado frente a discursos que intentan convencer a la población en nombre de las grandes palabras, como libertad de elección, autonomía de los pacientes, economía de mercado o eficiencia, que la sanidad pública es insostenible moral y económicamente y que ha llegado el momento de que otros modelos, los modelos basados en el mercado de la salud, sustituyan al SSP. 

A lo largo de estos artículos iremos haciendo unas breves reflexiones sobre el presente y el futuro del SSP español, resumiendo sus problemas y sugiriendo algunas propuestas. España llegó tarde a la creación de un Estado de Bienestar (EB) a la manera que lo habían desarrollado muchos otros países euroatlánticos y nació coincidiendo con la llegada al poder de lo que se llamó la revolución neoliberal de la señora Thatcher en UK y Reagan en USA, a partir de los cuales aquellos EB comenzaron a tener problemas que bien pronto se trasladaron a España, lo que hizo que la construcción del EB y muy en particular el SSP, no fuera un camino de rosas. Aun así, se consiguió, al menos en parte, gracias, sin duda, a la movilización ciudadana y profesional pero también al rearme ideológico y argumental que mantuvo el entusiasmo de mucha gente durante muchos años. 

Hay ahora una lucha encarnizada por ver quien consigue imponer “el relato”  y son muchos los cantos de sirena que intentan convencer a los profesionales y a la ciudadanía de que el sistema sanitario tal como está es insostenible y que lo mejor que puede hacer es cambiar sin que nunca se diga con claridad que este cambio pasa por la privatización de los servicios sanitarios, que es un hecho que, poco a poco, a lo largo del siglo XXI se está produciendo de manera sutil pero continua en todo el territorio español especialmente en aquella zonas donde la privatización es más rentable como la Costa del Sol, por ejemplo, mostrando así cuales  son los principales objetivos del empeño privatizador. Con esta serie de artículos solo pretendemos recordar a estas nuevas generaciones como hemos llegado hasta aquí y, sobre todo, animar a quienes creen en las bondades de un buen SSP a defenderlo con su apoyo crítico y explícito.  Desde luego la medicina privada ha existido siempre y no necesita que se la justifique ni que se la defienda pues nunca ha estado mejor que ahora. Pero a diferencia de antes la medicina privada ha dejado de ser una opción profesional para convertirse en un enorme negocio, muchas veces en manos de empresas que solo dan cuenta a la junta de accionistas, y que compiten deslealmente con un sistema sanitario público que tiene un brazo atado a la espalda. Y es de todo esto de lo que iremos dando cuenta en los siguientes artículos. 

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(2 de 12) El pasado 

 

En esta serie de artículos hablaremos sobre todo del presente y del futuro del SSP español. Hemos hecho una excepción en esta segunda entrega en la que haremos una breve incursión en su pasado, conscientes de que hay hoy mucha gente que no conoce los orígenes y que incluso puede llegar a creer que el SSP es algo que estuvo aquí siempre o, en todo caso, que vino dado como algo natural durante la Transición.   En la historia de la protección social en España pueden diferenciarse cuatro grandes etapas. Una primera de creación y lenta implantación de los seguros sociales, que ocupa el primer tercio del siglo XX. En 1855, bajo el gobierno de Isabel II, se promulga la primera Ley de Sanidad. En 1904 se publica la Instrucción General de Sanidad Pública, que organiza con más detalles los aspectos de la sanidad pública, de la higiene municipal y de las Diputaciones. En 1908 se crea el Instituto Nacional de Previsión (INP), durante el reinado de Alfonso XIII, que preveía un seguro voluntario que se hizo obligatorio en 1919, con sucesivas ampliaciones en 1923 (maternidad) y 1931 (accidentes del trabajo).  La segunda etapa incluiría la IIª República, que planteó ambiciosos objetivos en la protección social siendo uno de los primeros países en seguir las recomendaciones de la Sociedad de Naciones adoptando una estructura comarcal de Salud. En plena guerra civil se crea el Ministerio de Sanidad (Federica Montseny fue la primera Ministra de Sanidad), se aprueba el esquema del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) y se incrementan de manera notable los presupuestos generales para sanidad. Iniciativas que, como otros muchos proyectos, fueron dramáticamente truncados por la guerra civil.  La tercera etapa arranca en plena Guerra Civil, en la zona franquista, y culmina con la Ley de la Seguridad Social en 1967. 

Tras el final de la guerra civil, por fin, en 1942 se crea el SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad).   El desarrollo de la protección social durante la dictadura franquista tuvo uno de sus pilares en la asistencia sanitaria con un modelo hospitalocéntrico (se crea la red de grandes hospitales-Residencias- de la seguridad social) orientado exclusivamente a tratar la enfermedad y aliviar su impacto, no a promover la salud.  En esa época la mayor parte de la asistencia era o de beneficencia para los que nada tenían o atención sanitaria privada. Como en el resto de las ciencias, en sanidad se dio un paso atrás, lo que supuso retroceder científicamente a las concepciones de principios de siglo, con abandono de las dimensiones sociales, así como de las nuevas concepciones sobre epidemiología y administración sanitaria, que se suponían vinculadas a concepciones o modelos de izquierdas.  La cuarta etapa comienza con la Transición y los Pactos de la Moncloa de 1976, y se caracteriza por el desarrollo máximo posible de la Ley de la Seguridad Social, mediante la extensión de la protección a diferentes colectivos o la creación de las pensiones no contributivas, así como por las reformas en su financiación y en los requisitos para acceder a las prestaciones económicas para garantizar la viabilidad del sistema.  Cuando en 1977, se repone el Ministerio de Sanidad, el sistema sanitario español sigue siendo mutualista a la manera alemana (modelo Bismarck), dependiendo en la mayor parte de las cotizaciones de empresarios y trabajadores, financiado y organizado desde el INP en el Ministerio de Trabajo, con una red emergente de hospitales con tendencia al gigantismo inspirados en modelos de construcción hospitalarios norteamericanos, con un sistema de gestión estatal a la manera británica (modelo Beveridge) (ver próximo articulo). Junto a ellos había una atención ambulatoria y domiciliaria muy deficiente, dividida entre los ambulatorios del SOE, la asistencia pública domiciliaria (APD,) sobre todo en el mundo rural y con una multiplicidad de redes públicas pues, además de los centros dependientes del Ministerio del Trabajo, había otros dependientes de distintos Ministerios y de los Ayuntamientos. 

Tras la creación del Ministerio de Sanidad, poco a poco, se fueron integrando las competencias en materia de Salud. Pero no es sino hasta 1986 con la Ley General de Sanidad y las anteriores transferencias sanitarias iniciadas con Cataluña en 1981 y Andalucía en 1984, cuando se produce el cambio radical en el modelo sanitario de nuestro país. Esta etapa se mantiene hasta la actualidad con los grandes acuerdos políticos y sociales, especialmente el conocido como Pacto de Toledo de 1996, para dar estabilidad y sostenibilidad al sistema de protección social en España, aunque en los últimos tiempos -con la disculpa de las sucesivas crisis- se corre el riesgo de un retroceso en algunas de las conquistas de estos años. Unos acuerdos que parecen ahora cuestionados y que serán el motivo de los sucesivos artículos en los que abordaremos los costes del sistema, su sostenibilidad, compararemos nuestros sistemas con otros sistemas europeos, hablaremos de la manera de gestionar los recursos humanos y no humanos e intentaremos adelantarnos al futuro con algunas propuestas.  Y todo esto ocurrió en un momento, la Transición, de gran agitación social y política, pero sobre todo de incertidumbre. Un momento también de gran esperanza en el que se produjeron confluencias sorprendentes, por ejemplo de un franquismo (de base falangista) que era consciente de que, de alguna manera, la reforma sanitaria había comenzado con ellos (la gran red de hospitales españoles se creó en los albores del franquismo) y que no solo no se opuso a la creación de un Sistema Nacional de Salud que, aunque con matices importantes formaba parte de su  proyecto político, sino que lo apoyó frente a los políticos liberales radicales que quisieron desde el primer momento privatizar el sistema de salud.   Y es de todo esto de lo que hablaremos en los capítulos siguientes.  

 

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[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.