NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS
Publicamos hoy dos nuevas entregas (la nº 3 y 4) de la serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español. Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos pueden interesar a otros lectores, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.
Como advertencia general para los lectores de Sinapsis y de esta serie, finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos, juntos, en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.
El Sistema Sanitario Público Español (SSP)
Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias.
ÍNDICE
(1 de 12) Justificación (ya publicados)
(2 de 12) El pasado (ya publicados)
(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar
(4 de 12) En defensa de lo público
Adenda (a la entrega 3º y 4º)
(5 de 12) La latinoamericanización del SSP
(6 de 12) El capital humano
(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata
(8 de 12) La complejidad de la medicina
(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica
(10-12) La imposible independencia política del SSP
(11 de 12) Los costes del sistema sanitario
(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI
El Sistema Sanitario Público español.
(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar
Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias.
Los sistemas sanitarios nacionales son producto de la historia y de la cultura de las sociedades en que se desarrollan. Así, también, en España. Hasta la Ley General de Sanidad (LGS) del año 1986 las necesidades asistenciales de la población española estaban aún basadas en modelos, como el de beneficencia, las igualas, las mutuas o los montepíos, que hundían, algunos de ellos, sus orígenes, en la Edad Media. Con la LGS España culmina su aproximación a los modelos de servicios públicos, en este caso sanitarios, que los países más avanzados de Europa, habían desarrollado tras la Segunda Guerra Mundial (SGM).
Los modelos sanitarios en el mundo se pueden agrupar en cuatro categorías. El liberal norteamericano en el que el mercado es el que asigna los recursos y gestiona la oferta y la demanda. El llamado modelo Bismarck, nacido en la Alemania prusiana (1883-1889), con el objetivo de frenar la revolución de los trabajadores industriales que apoyados por el partido socialdemócrata se estaban asociando en cooperativas o sociedades de socorro mutuo. El modelo Beveridge creado en GB, después de la SGM y del que este año se cumplen 80 años, financiado a través de los Presupuestos Generales del país, siendo el propio Estado el que asume el control y la gestión del sistema. Mientras que el modelo Bismark es un “Sistema de Seguros Sociales”, el modelo Beveridge, es un “Sistema Nacional de Salud”. (En el mundo hay países con un cuarto modelo que no sería sino el de aquellos estados fallidos en los que la provisión de servicios sanitarios corre a cargo de la caridad o de las ayudas internacionales).
En Europa ya no hay modelos puros y todos los Estados han ido incorporando parte de uno o de otro a medida que las crisis económicas y las relaciones de poder, han ido zarandeando los Estados de Bienestar, aunque sea posible todavía identificar a aquellos países por sus modelos fundacionales. Así, el modelo Beveridge está presente en UK e Irlanda, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Islandia, España, Italia y Portugal. El modelo Bismarck están presente en Alemania, Bélgica, Suiza, Austria, Grecia, Luxemburgo y Países Bajos, es financiado mediante cuotas obligatorias pagadas por empresarios y trabajadores, siendo las empresas privadas las que lo operan, limitándose el Estado a financiar, a partir de determinados presupuestos, los servicios sanitarios.
Este sistema, aparte de no ser universal, introducir el copago para numerosos procedimientos y depender la calidad de la asistencia de las primas aseguradoras, tiene una gran complejidad administrativa siendo difícil de controlar los costes, pues incentiva a los proveedores y usuarios para que aumenten (en demasiadas ocasiones innecesariamente) el número y volumen de los servicios. En España a partir de la publicación de la LGS en 1986, siguiendo el ejemplo del modelo Beveridge de UK, el sistema apuesta por una protección sanitaria universal, tiene una amplia red de centros sanitarios propios, no suele tener copago, excepto el copago farmacéutico, estando regulado el precio de los medicamentos.
Además, en España ha tenido lugar una profunda descentralización administrativa y política del SSP, de manera que los servicios sanitarios dependen de las Comunidades Autónomas, fijando cada año el presupuesto sanitario, en función de sus prioridades, el Parlamento autonómico, descontándolo de la partida general recibida anualmente del gobierno central. La puerta de entrada al sistema suele ser la atención primaria, realizándose mayoritariamente en centros públicos, completándose a veces la atención, sobre todo hospitalaria, con centros privados concertados.
En todo caso, los países europeos, con sus diferentes modelos intentan satisfacer las demandas mínimas del derecho a la salud de una sociedad democrática dentro de un estado social y de derecho. Es decir, todos los estados europeos intentan tener un sistema sanitario más o menos público porque todos los estados intentan dar satisfacción a lo que desde después de la SGM se han llamado Estados del Bienestar. Cada uno de los modelos tienen ventajas e inconvenientes.
La respuesta a la pregunta de cuál de los (dos) modelos (El Bismark o el Beveridge) es el más eficiente, es complicada pues depende mucho de la variable o variables que se utilicen para evaluar la eficiencia que dependerá a su vez de los valores (ideológicos, económicos y políticos) de quien lo juzgue. En un informe elaborado a partir de diversos documentos de la Comisión Europea, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico-OCDE y el Observatorio Europeo de Salud de la OMS, podemos ver que en el año 2017 España dedicó el 8,9 % de su PBI a la atención sanitaria. De los 12 países por encima de España en gasto sanitario, 10 tienen el modelo Bismark, estando Francia (11,3% del PBI) y Alemania (11,2 % del PBI), a la cabeza. Mirado desde la perspectiva de gasto en sanidad por habitante, España ocupa el puesto número 13 en gasto sanitario por habitante (3224 $ en poder paritario de compra).
De los países con mayor gasto por habitante la mitad eran del modelo Bismark y la otra mitad Beveridge, con Alemania a la cabeza con 5848 $ por habitante. Dejo al lector que saque sus propias conclusiones, pues la economía es, parodiando el comentario aplicado a otras profesiones, algo demasiado importante como para dejarla solo en manos de los economistas. En todo caso, la mayoría de los estudios independientes llegan a la conclusión de que los sistemas sanitarios universales, con propiedad y gestión pública, basados en la atención primaria y una elevada calidad de prestaciones, ofrecen mejores resultados de salud y son más eficientes, equitativos y humanos.
El Sistema Sanitario Público español
(4 de 12) En defensa de lo publico
Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de ciencias
Aún en la primera mitad del siglo XX la atención sanitaria en España era, mayoritariamente, un asunto particular entre los médicos y los pacientes. Al final de la dictadura el sistema público sanitario tenía un peso creciente, sobre todo hospitalario, pero no fue sino hasta la Ley General de Sanidad de 1986, que España consigue tener un SNS como parte imprescindible de la creación de ese Estado de Bienestar al que se aspiraba. A pesar de que el SNS cambió y mejoró radicalmente la calidad de la medicina española, desde el principio adoleció de algunos problemas. No fue el menor el que quedaran excluidos los funcionarios y las fuerzas armadas para los que se había creado MUFACE e ISFA.
Aún no están claras las razones por las que esto fue así, pero hay motivos para pensar que el caso del ISFA tuviera que ver los intereses de las fuerzas armadas, cuyo poder en España en la transición nadie desconoce. Y sobre MUFACE todo apunta a una concesión a los nacionalistas catalanes de Convergencia que, en aquel momento, con el señor Pujol a la cabeza, quitaban y ponía gobiernos mientras defendían hasta límites que solo después hemos conocido, los oscuros intereses de la burguesía catalana, estrechamente ligados al sector sanitario, que consiguieron de esta manera mantener la excepcionalidad catalana sanitaria que en demasiadas ocasiones pasaba o por el 3 % o por Andorra. En todo caso el SNS universalizó la asistencia, pero siguió conviviendo con el sector privado, bien en forma de consultas privadas de los médicos, bien en forma de igualatorios, mutuas y seguros que disponían de algunos centros hospitalarios, generalmente pequeños y escasamente dotados, con los que el SSP ha venido concertando puntualmente para solucionar listas de espera o algún que otro servicio ocasional.
En lo que va de siglo las cosas están cambiando a gran velocidad. Por un lado en el año 2012 durante la X legislatura de mayoría conservadora, entró en vigor el
Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, que dejaba fuera de la atención sanitaria a personas adultas no registradas ni autorizadas a residir en España. Aunque la disculpa era económica, la verdadera razón, dado el escaso ahorro de la medida, no parecía otra que la de dar un golpe de mano a la universalización de la asistencia sanitaria. Una situación que fue revertida, ya en la XII legislatura con el Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Por otro lado, en España el crecimiento de la medicina privada ha sido extraordinario y simétrico a las crisis sucesivas del SSP. De hecho, en 2006 el Estado a través de los presupuestos de las CCAA sufragaba el 76% del gasto sanitario y el otro 24 % salía de los bolsillos de los ciudadanos. Solo 10 años después, la administración sufragaba el 71 % y los ciudadanos el 29%. Hay décadas que parecen siglos y esta década de crecimiento de la inversión privada coincidió con un recorte del presupuesto sanitario público de 9.000 millones de euros. No parece complicado establecer la relación entre ambos acontecimientos.
¿Qué ocurrirá si la medicina privada sigue este crecimiento exponencial? ¿Será capaz la sociedad española de mantener el doble aseguramiento, el público y universal y el privado? ¿Hay motivos para la preocupación por parte de quienes creemos que un SSP no es solo más eficiente, sino que cumple con otras muchas funciones añadidas, algunas de las cuales comentaremos más adelante? La medicina privada como negocio empresarial tiene importantes apoyos en la banca, en las empresas y en los fondos de inversiones. Todos ellos, lobbies importantes en la superestructura política del país. Aunque con frecuencia oigamos decir a los directores médicos y a los gerentes de los centros privados que su vocación es la de la complementariedad de la medicina pública, es improbable que este sea el objetivo de las juntas de accionistas de las empresas de capital riesgo que invierten en salud y que tienen como principal obstáculo para su crecimiento a una sanidad pública con la que están competiendo en este momento con ventaja pues en los últimos años el SSP lo hace con el brazo de los presupuestos atado a la espalda.
La gente quiere tener una sanidad pública y muchos, que ahora pueden costearla quieren, además, tener una medicina privada complementaria. No ven problema en ello. Creen que el SSP no corre peligro pues para las nuevas generaciones siempre ha estado ahí. Pero las preguntas arriba planteadas sobre la coexistencia de la medicina pública y privada no tienen una respuesta cómoda. Porque la cuestión está más bien en acertar en las respuestas a preguntas del tipo de cuanto Estado es suficiente para garantizar la equidad y cuanto mercado para garantizar la competencia. Unas respuestas que más que técnicas son políticas. En todo caso ninguna solución debería pasar por la sustitución de la medicina pública como la gran provisora de servicios. A lo largo de estas tribunas vamos desgajando problemas y algunas propuestas a algunas de las preguntas aquí planteadas.
En todo caso, adelantamos aquí, que (y es una razón personal) al contrario que en toda la historia de la medicina (por cierto, una historia no siempre ejemplar) en la segunda mitad del siglo XX, con la aparición de los SNS, se libera, por primera vez, a los médicos y a la medicina de la necesidad de competir en el mercado, permitiéndoles desarrollar todas las posibilidades de servicio que la medicina ofrece. Nunca tuvo la medicina un “marco de referencia” más adecuado para que pudiera ofrecer lo mejor de sí misma. Y es este “marco de referencia” lo que está ahora en riego. Una cuestión que abordaremos en las siguientes entregas.
Adenda (a la entrega 3º y 4º)
El SSP español en (algunas) cifras cifras*
*El análisis e interpretación de los cálculos sobre las bases de datos oficiales son responsabilidad del autor.
Si en un debate sobre política sanitaria hay dos políticos de distintos partidos, lo más llamativo y lomas probable, será ver como discrepan, (a veces radicalmente), en las estadísticas. Esto es sorprendente pues, en teoría, (y en la práctica ), las cifras deberían, por objetivas, ser el mínimo común denominador de cualquier conversación que se precie. A lo largo de estas 12 entregas se ha evitado hablar de cifras. No era el objetivo ni es tampoco este auto es economista sanitario. Pero tampoco se las ha querido ignorar pues el SSP no se entiende bien sin esa cuantificación. En esta Adenda a estas dos últimas entregas resumimos gráficamente algunos de los datos cuantitativos más relevantes para los objetivos de esta serie.
1. En los presupuestos sanitarios previstos para 2023 España dedica de media por habitante para sanidad 1.808 euros, lo que a pesar del incremento del 7,7 % respecto al año anterior, queda lejos aún de los 2.209 euros/habitante de la media europea de 2020. (Para interpretar el incremento hay que recordar que el Índice de Precios al consumo ha sido de 8,6%).
2. El 93 % del gasto sanitario nacional lo administran las CCAA (el 7 % restante lo hace directamente el Estado que dedica aproximadamente la mitad a sufragar los seguros de los funcionarios y la lucha y vacunas contra el Covid).
3. En el presupuesto de 2023 hay una gran diferencia en el gasto por habitante entre CCAA. (Fig.1), siendo Madrid la que menos invierte (1.446 euros/hab) y Asturias con 2.133 euros/Hab. la que más).
4) Las importantes diferencias en el gasto sanitario entre CCAA apenas se han modificado a lo largo de los años. Si se compara el gasto por habitante en el año 2019 y los presupuestos de 2023 en salud, el ranking entre CCAA, se mantiene con pequeñas diferencias (Fig.2), existiendo una muy significativa correlación estadística entre los dos años (Fig. 3). Similares resultados se dan entre el resto de los años.
5) Cabría esperar que existiera una correlación entre riqueza de la CCAA e inversión en salud por habitante. Pero, sorprendentemente, no es así, como se aprecia en la Fig. 4 para el 2020. (Igual ocurre para otros años).
6). A lo largo de las últimas décadas y de manera progresiva se ha ido produciendo un aumento de los seguros privados. Según la patronal de aseguramiento privado (Unespa), el 24,4 % de los españoles tienen en el año 2022 un seguro sanitario privado, siendo las diferencias entre CCAA muy grandes (Fig. 5).
Al contrario de lo que ocurre con la inversión en salud por habitante, el gasto en seguros privados sí que ha estado relacionado (directamente) con el PIB /habitante de las CCAA e inversamente con el gasto sanitario /habitante (Fig. 6 y 7). Y esto mismo ocurre con el resto de los años analizados, lo que no es sorprendente dado el escaso cambio que se ha producido en el ranquin de PIB/CCAA (datos no mostrados) y del gasto sanitario /CCAA (arriba mostrados).
7) Finalmente, como era de esperar, el gasto medio en seguros privados se ha producido allí donde el PIB/habitante es mayor (CCAA con PIB>percentil 50), pero la inversión sanitaria por habitantes es menor (Percentil <=25 del gasto sanitario nacional), existiendo en un modelo de ANOVA una clara interacción entre ambas variables. (Fig. 8).
8) Variables tan importantes en la gestión de la asistencia sanitaria como (PIB, Gasto en salud por habitante, número de especialistas, médicos de AP, días de espera médica o quirúrgica o aseguramiento privado) NO han sido significativamente distintas cuando las CCAA han sido comparadas en función del partido político gobernante en cada una de ellas, al menos desde una legislatura (agrupados en tres categorías: PSOE, PP y Partidos locales) (los datos no son presentados al no aportar ninguna información relevante).
En resumen:
a. El gasto sanitario español sigue por debajo de la media europea.
b. Hay importantes diferencias en el gasto sanitario por habitante entre CCAA
c. No hay relación entre el grado de riqueza de una CCAA y el grado de inversión en salud pública por habitante.
d. La inversión en seguros privados ha aumentado año tras año, siendo en las CCAA con mayor PIB y menor gasto sanitario, donde el número de aseguramiento privado es mayor.
e. Los macro marcadores de asistencia sanitaria entre CCAA han sido independientes del partido político que las haya gobernado.
¿Debemos concluir que en la evolución del SSP español ha sido irrelevante el partido político que ha gobernado el país y la CCAA? No me atrevería a tanto. Lo que creo más bien es que los dos grandes partidos se han vigilado mutuamente condicionados por la presión electoral y han ido adaptando medidas compensatorias (a sus propuestas electorales), más allá de los discursos y la propaganda, les han acercado en sus resultados finales.
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.
Comentarios
Publicar un comentario