marzo 02, 2023

Sistema Sanitario Público Español. Edición completa final. F. Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

A lo largo de las seis últimas entregas de SINAPSIS hemos ido publicando desagregados esta serie de 12 capítulos sobre el SSPE (Sistema Sanitario Público Español). Aunque lo hemos venido anunciando en cada número, además, algunos lectores nos han pedido que publiquemos toda la serie junta. Es lo que el lector se encontrará en este número. No se ha pretendido escribir. “la historia del SSP español”, sino un resumen de su pasado y sobre todo de su presente y futuro, escrito bajo la particular experiencia y sensibilidad del autor, en un momento en el que existe la conciencia generalizada de que el SSP está pasando por un momento crítico que obliga, de alguna manera, a repensarlo, justificarlo y si es necesario, defenderlo. En estos días los problemas relacionados con el SSPE están siendo puestos de manifiesto por numerosos medios y prácticamente en todas las CCAA los conflictos sanitarios en defensa del SSP se multiplican. Es por esto que si el lector considera que estos artículos contribuyen a clarificar a otros lectores, algunas ideas sobre el SSPE e incluso pueden ayudar a defenderlo, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias.

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación

(2 de 12) El pasado

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar

(4 de 12) En defensa de lo publico

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP

(6 de 12) El capital humano

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

(8 de 12) La complejidad de la medicina

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

(1 de 12) Justificación

Este es el primero de una serie de artículos con los que, bajo la hospitalidad del editor de Sinapsis, intentaremos resumir la situación del Sistema Sanitario Público español (SSP). Desde su creación en los albores de la Transición, el actual SSP ha sido considerado, por unos y por otros, “la joya de la corona”. Todos presumíamos de los magníficos resultados de la salud pública (España es uno de los países con mayor esperanza de vida del mundo) y propiamente médicos (por ejemplo, el éxito mundial del programa de trasplantes), pero no solo, pues la calidad científico técnica del sistema sanitario goza del aprecio de la población como muestran, aun todavía, todas las encuestas de satisfacción. Un reconocimiento que no es solo nacional sino también internacional, por ejemplo, el informe anual de Bloomberg (2018), identifica al Sistema Sanitario español como el más eficiente de toda Europa, ocupando el tercer lugar en el ranquin mundial. Sin embargo, la crisis del 2008 primero, con una reducción brutal del presupuesto y, después, la del Covid19 ha hecho saltar todas las costuras del sistema, algo que ya se venía percibiendo desde el comienzo del siglo XXI, época en la que más parece, al menos para algunos políticos, haberse convertido el SSP en una pesada carga.

Muchas de las personas que están hoy al frente del país y, en lo que concierne a esta serie de artículos, al frente de las instituciones sanitarias públicas o privadas, eran muy jóvenes o no habían nacido cuando en España se produce la gran transformación sanitaria. No guardan, pues, memoria personal de lo que había antes ni, desde luego, de las dificultades que hubo que superar para que España tuviera un Estado de Bienestar y en particular un SSP del que, hasta no hace demasiado, todas las generaciones se han sentido orgullosas. Esta generación actual sólo puede tener de aquellos años fundacionales, memoria histórica. Pero en nuestro país, la memoria historia, está siendo una asignatura difícil de aprobar. Entre otras razones porque no existe tal cosa como una memoria histórica pues la única memoria es la personal y a esta otra, la llamada histórica, solo se puede acceder mediante las conversaciones con las generaciones anteriores, la investigación personal o las lecturas de fuentes adecuadas. Una memoria que hay que estar recordándola generación tras generación pues en caso contrario, se pierde, se olvida o se tergiversa. Es este el único motivo de esta serie de artículos ahora que ha pasado medio siglo desde que comenzó la transición sanitaria en España (la transición, en realidad, comenzó antes de la muerte de Franco) y muy especialmente ahora en la que, más que en otros momentos de la reciente historia del país, el SSP necesita ser explicado y justificado frente a discursos que intentan convencer a la población en nombre de las grandes palabras, como libertad de elección, autonomía de los pacientes, economía de mercado o eficiencia, que la sanidad pública es insostenible moral y económicamente y que ha llegado el momento de que otros modelos, los modelos basados en el mercado de la salud, sustituyan al SSP.

A lo largo de estos artículos iremos haciendo unas breves reflexiones sobre el presente y el futuro del SSP español, resumiendo sus problemas y sugiriendo algunas propuestas. España llegó tarde a la creación de un Estado de Bienestar (EB) a la manera que lo habían desarrollado muchos otros países euroatlánticos y nació coincidiendo con la llegada al poder de lo que se llamó la revolución neoliberal de la señora Thatcher en UK y Reagan en USA, a partir de los cuales aquellos EB comenzaron a tener problemas que bien pronto se trasladaron a España, lo que hizo que la construcción del EB y muy en particular el SSP, no fuera un camino de rosas. Aun así, se consiguió, al menos en parte, gracias, sin duda, a la movilización ciudadana y profesional pero también al rearme ideológico y argumental que mantuvo el entusiasmo de mucha gente durante muchos años. Hay ahora una lucha encarnizada por ver quien consigue imponer “el relato” y son muchos los cantos de sirena que intentan convencer a los profesionales y a la ciudadanía de que el sistema sanitario tal como está es insostenible y que lo mejor que puede hacer es cambiar sin que nunca se diga con claridad que este cambio pasa por la privatización de los servicios sanitarios, que es un hecho que, poco a poco, a lo largo del siglo XXI se está produciendo de manera sutil pero continua en todo el territorio español especialmente en aquella zonas donde la privatización es más rentable como la Costa del Sol, por ejemplo, mostrando así cuales son los principales objetivos del empeño privatizador. Con esta serie de artículos solo pretendemos recordar a estas nuevas generaciones como hemos llegado hasta aquí y, sobre todo, animar a quienes creen en las bondades de un buen SSP a defenderlo con su apoyo crítico y explícito. Desde luego la medicina privada ha existido siempre y no necesita que se la justifique ni que se la defienda pues nunca ha estado mejor que ahora. Pero a diferencia de antes la medicina privada ha dejado de ser una opción profesional para convertirse en un enorme negocio, muchas veces en manos de empresas que solo dan cuenta a la junta de accionistas, y que compiten deslealmente con un sistema sanitario público que tiene un brazo atado a la espalda. Y es de todo esto de lo que iremos dando cuenta en los siguientes artículos.

(2 de 12) El pasado

En esta serie de artículos hablaremos sobre todo del presente y del futuro del SSP español. Hemos hecho una excepción en esta segunda entrega en la que haremos una breve incursión en su pasado, conscientes de que hay hoy mucha gente que no conoce los orígenes y que incluso puede llegar a creer que el SSP es algo que estuvo aquí siempre o, en todo caso, que vino dado como algo natural durante la Transición. En la historia de la protección social en España pueden diferenciarse cuatro grandes etapas. Una primera de creación y lenta implantación de los seguros sociales, que ocupa el primer tercio del siglo XX. En 1855, bajo el gobierno de Isabel II, se promulga la primera Ley de Sanidad. En 1904 se publica la Instrucción General de Sanidad Pública, que organiza con más detalles los aspectos de la sanidad pública, de la higiene municipal y de las Diputaciones. En 1908 se crea el Instituto Nacional de Previsión (INP), durante el reinado de Alfonso XIII, que preveía un seguro voluntario que se hizo obligatorio en 1919, con sucesivas ampliaciones en 1923 (maternidad) y 1931 (accidentes del trabajo). La segunda etapa incluiría la IIª República, que planteó ambiciosos objetivos en la protección social siendo uno de los primeros países en seguir las recomendaciones de la Sociedad de Naciones adoptando una estructura comarcal de Salud. En plena guerra civil se crea el Ministerio de Sanidad (Federica Montseny fue la primera Ministra de Sanidad), se aprueba el esquema del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) y se incrementan de manera notable los presupuestos generales para sanidad. Iniciativas que, como otros muchos proyectos, fueron dramáticamente truncados por la guerra civil. La tercera etapa arranca en plena Guerra Civil, en la zona franquista, y culmina con la Ley de la Seguridad Social en 1967. Tras el final de la guerra civil, por fin, en 1942 se crea el SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad). El desarrollo de la protección social durante la dictadura franquista tuvo uno de sus pilares en la asistencia sanitaria con un modelo hospitalocéntrico (se crea la red de grandes hospitales-Residencias- de la seguridad social) orientado exclusivamente a tratar la enfermedad y aliviar su impacto, no a promover la salud. En esa época la mayor parte de la asistencia era o de beneficencia para los que nada tenían o atención sanitaria privada. Como en el resto de las ciencias, en sanidad se dio un paso atrás, lo que supuso retroceder científicamente a las concepciones de principios de siglo, con abandono de las dimensiones sociales, así como de las nuevas concepciones sobre epidemiología y administración sanitaria, que se suponían vinculadas a concepciones o modelos de izquierdas. La cuarta etapa comienza con la Transición y los Pactos de la Moncloa de 1976, y se caracteriza por el desarrollo máximo posible de la Ley de la Seguridad Social, mediante la extensión de la protección a diferentes colectivos o la creación de las pensiones no contributivas, así como por las reformas en su financiación y en los requisitos para acceder a las prestaciones económicas para garantizar la viabilidad del sistema. Cuando en 1977, se repone el Ministerio de Sanidad, el sistema sanitario español sigue siendo mutualista a la manera alemana (modelo Bismarck), dependiendo en la mayor parte de las cotizaciones de empresarios y trabajadores, financiado y organizado desde el INP en el Ministerio de Trabajo, con una red emergente de hospitales con tendencia al gigantismo inspirados en modelos de construcción hospitalarios norteamericanos, con un sistema de gestión estatal a la manera británica (modelo Beveridge) (ver próximo articulo). Junto a ellos había una atención ambulatoria y domiciliaria muy deficiente, dividida entre los ambulatorios del SOE, la asistencia pública domiciliaria (APD,) sobre todo en el mundo rural y con una multiplicidad de redes públicas pues, además de los centros dependientes del Ministerio del Trabajo, había otros dependientes de distintos Ministerios y de los Ayuntamientos. Tras la creación del Ministerio de Sanidad, poco a poco, se fueron integrando las competencias en materia de Salud. Pero no es sino hasta 1986 con la Ley General de Sanidad y las anteriores transferencias sanitarias iniciadas con Cataluña en 1981 y Andalucía en 1984, cuando se produce el cambio radical en el modelo sanitario de nuestro país. Esta etapa se mantiene hasta la actualidad con los grandes acuerdos políticos y sociales, especialmente el conocido como Pacto de Toledo de 1996, para dar estabilidad y sostenibilidad al sistema de protección social en España, aunque en los últimos tiempos -con la disculpa de las sucesivas crisis- se corre el riesgo de un retroceso en algunas de las conquistas de estos años. Unos acuerdos que parecen ahora cuestionados y que serán el motivo de los sucesivos artículos en los que abordaremos los costes del sistema, su sostenibilidad, compararemos nuestros sistemas con otros sistemas europeos, hablaremos de la manera de gestionar los recursos humanos y no humanos e intentaremos adelantarnos al futuro con algunas propuestas. Y todo esto ocurrió en un momento, la Transición, de gran agitación social y política, pero sobre todo de incertidumbre. Un momento también de gran esperanza en el que se produjeron confluencias sorprendentes, por ejemplo de un franquismo (de base falangista) que era consciente de que, de alguna manera, la reforma sanitaria había comenzado con ellos (la gran red de hospitales españoles se creó en los albores del franquismo) y que no solo no se opuso a la creación de un Sistema Nacional de Salud que, aunque con matices importantes formaba parte de su proyecto político, sino que lo apoyó frente a los políticos liberales radicales que quisieron desde el primer momento privatizar el sistema de salud. Y es de todo esto de lo que hablaremos en los capítulos siguientes.

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar

Los sistemas sanitarios nacionales son producto de la historia y de la cultura de las sociedades en que se desarrollan. Así, también, en España. Hasta la Ley General de Sanidad (LGS) del año 1986 las necesidades asistenciales de la población española estaban aún basadas en modelos, como el de beneficencia, las igualas, las mutuas o los montepíos, que hundían, algunos de ellos, sus orígenes, en la Edad Media. Con la LGS España culmina su aproximación a los modelos de servicios públicos, en este caso sanitarios, que los países más avanzados de Europa, habían desarrollado tras la Segunda Guerra Mundial (SGM). Los modelos sanitarios en el mundo se pueden agrupar en cuatro categorías. El liberal norteamericano en el que el mercado es el que asigna los recursos y gestiona la oferta y la demanda. El llamado modelo Bismarck, nacido en la Alemania prusiana (1883-1889), con el objetivo de frenar la revolución de los trabajadores industriales que apoyados por el partido socialdemócrata se estaban asociando en cooperativas o sociedades de socorro mutuo. El modelo Bedverige creado en GB, después de la SGM y del que este año se cumplen 80 años, financiado a través de los Presupuestos Generales del país, siendo el propio Estado el que asume el control y la gestión del sistema. Mientras que el modelo Bismark es un “Sistema de Seguros Sociales”, el modelo Bedverige, es un “Sistema Nacional de Salud”. (En el mundo hay países con un cuarto modelo que no sería sino el de aquellos estados fallidos en los que la provisión de servicios sanitarios corre a cargo de la caridad o de las ayudas internacionales). En Europa ya no hay modelos puros y todos los Estados han ido incorporando parte de uno o de otro a medida que las crisis económicas y las relaciones de poder, han ido zarandeando los Estados de Bienestar, aunque sea posible todavía identificar a aquellos países por sus modelos fundacionales. Así, el modelo Beveridge está presente en UK e Irlanda, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Islandia, España, Italia y Portugal. El modelo Bismarck están presente en Alemania, Bélgica, Suiza, Austria, Grecia, Luxemburgo y Países Bajos, es financiado mediante cuotas obligatorias pagadas por empresarios y trabajadores, siendo las empresas privadas las que lo operan, limitándose el Estado a financiar, a partir de determinados presupuestos, los servicios sanitarios. Este sistema, aparte de no ser universal, introducir el copago para numerosos procedimientos y depender la calidad de la asistencia de las primas aseguradoras, tiene una gran complejidad administrativa siendo difícil de controlar los costes, pues incentiva a los proveedores y usuarios para que aumenten (en demasiadas ocasiones innecesariamente) el número y volumen de los servicios. En España a partir de la publicación de la LGS en 1986, siguiendo el ejemplo del modelo Beveridge de UK, el sistema apuesta por una protección sanitaria universal, tiene una amplia red de centros sanitarios propios, no suele tener copago, excepto el copago farmacéutico, estando regulado el precio de los medicamentos. Además, en España ha tenido lugar una profunda descentralización administrativa y política del SSP, de manera que los servicios sanitarios dependen de las Comunidades Autónomas, fijando cada año el presupuesto sanitario, en función de sus prioridades, el Parlamento autonómico, descontándolo de la partida general recibida anualmente del gobierno central. La puerta de entrada al sistema suele ser la atención primaria, realizándose mayoritariamente en centros públicos, completándose a veces la atención, sobre todo hospitalaria, con centros privados concertados. En todo caso, los países europeos, con sus diferentes modelos intentan satisfacer las demandas mínimas del derecho a la salud de una sociedad democrática dentro de un estado social y de derecho. Es decir, todos los estados europeos intentan tener un sistema sanitario más o menos público porque todos los estados intentan dar satisfacción a lo que desde después de la SGM se han llamado Estados del Bienestar. Cada uno de los modelos tienen ventajas e inconvenientes. La respuesta a la pregunta de cuál de los (dos) modelos (El Bismark o el Bedberige) es el más eficiente, es complicada pues depende mucho de la variable o variables que se utilicen para evaluar la eficiencia que dependerá a su vez de los valores (ideológicos, económicos y políticos) de quien lo juzgue. En un informe elaborado a partir de diversos documentos de la Comisión Europea, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico-OCDE y el Observatorio Europeo de Salud de la OMS, podemos ver que en el año 2017 España dedicó el 8,9 % de su PBI a la atención sanitaria. De los 12 países por encima de España en gasto sanitario, 10 tienen el modelo Bismark, estando Francia (11,3% del PBI) y Alemania (11,2 % del PBI), a la cabeza. Mirado desde la perspectiva de gasto en sanidad por habitante, España ocupa el puesto número 13 en gasto sanitario por habitante (3224 $ en poder paritario de compra). De los países con mayor gasto por habitante la mitad eran del modelo Bismark y la otra mitad Bedverige, con Alemania a la cabeza con 5848 $ por habitante. Dejo al lector que saque sus propias conclusiones, pues la economía es, parodiando el comentario aplicado a otras profesiones, algo demasiado importante como para dejarla solo en manos de los economistas. En todo caso, la mayoría de los estudios independientes llegan a la conclusión de que los sistemas sanitarios universales, con propiedad y gestión pública, basados en la atención primaria y una elevada calidad de prestaciones, ofrecen mejores resultados de salud y son más eficientes, equitativos y humanos.

(4 de 12) En defensa de lo público

2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Por otro lado, en España el crecimiento de la medicina privada ha sido extraordinario y simétrico a las crisis sucesivas del SSP. De hecho, en 2006 el Estado a través de los presupuestos de las CCAA sufragaba el 76% del gasto sanitario y el otro 24 % salía de los bolsillos de los ciudadanos. Solo 10 años después, la administración sufragaba el 71 % y los ciudadanos el 29%. Hay décadas que parecen siglos y esta década de crecimiento de la inversión privada coincidió con un recorte del presupuesto sanitario público de 9.000 millones de euros. No parece complicado establecer la relación entre ambos acontecimientos. ¿Qué ocurrirá si la medicina privada sigue este crecimiento exponencial? ¿Será capaz la sociedad española de mantener el doble aseguramiento, el público y universal y el privado? ¿Hay motivos para la preocupación por parte de quienes creemos que un SSP no es solo más eficiente, sino que cumple con otras muchas funciones añadidas, algunas de las cuales comentaremos más adelante? La medicina privada como negocio empresarial tiene importantes apoyos en la banca, en las empresas y en los fondos de inversiones. Todos ellos, lobbies importantes en la superestructura política del país. Aunque con frecuencia oigamos decir a los directores médicos y a los gerentes de los centros privados que su vocación es la de la complementariedad de la medicina pública, es improbable que este sea el objetivo de las juntas de accionistas de las empresas de capital riesgo que invierten en salud y que tienen como principal obstáculo para su crecimiento a una sanidad pública con la que están competiendo en este momento con ventaja pues en los últimos años el SSP lo hace con el brazo de los presupuestos atado a la espalda. La gente quiere tener una sanidad pública y muchos, que ahora pueden costearla quieren, además, tener una medicina privada complementaria. No ven problema en ello. Creen que el SSP no corre peligro pues para las nuevas generaciones siempre ha estado ahí. Pero las preguntas arriba planteadas sobre la coexistencia de la medicina pública y privada no tienen una respuesta cómoda. Porque la cuestión está más bien en acertar en las respuestas a preguntas del tipo de cuanto Estado es suficiente para garantizar la equidad y cuanto mercado para garantizar la competencia. Unas respuestas que más que técnicas son políticas. En todo caso ninguna solución debería pasar por la sustitución de la medicina pública como la gran provisora de servicios. A lo largo de estas tribunas vamos desgajando problemas y algunas propuestas a algunas de las preguntas aquí planteadas. En todo caso, adelantamos aquí, que (y es una razón personal) al contrario que en toda la historia de la medicina (por cierto, una historia no siempre ejemplar) en la segunda mitad del siglo XX, con la aparición de los SNS, se libera, por primera vez, a los médicos y a la medicina de la necesidad de competir en el mercado, permitiéndoles desarrollar todas las posibilidades de servicio que la medicina ofrece. Nunca tuvo la medicina un “marco de referencia” más adecuado para que pudiera ofrecer lo mejor de sí misma. Y es este “marco de referencia” lo que está ahora en riego. Una cuestión que abordaremos en las siguientes entregas.

&&

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP

Terminábamos la entrega anterior con un argumento personal en defensa del SSP. “Nunca tuvo la medicina un “marco de referencia” más adecuado para que pudiera ofrecer lo mejor de sí misma. Y es este “marco de referencia” lo que está ahora en riego”. Pero la crisis actual del Sistema Sanitario Público no es un asunto de los médicos ni de la medicina. Interpela directamente al modelo de sociedad al que aspiramos. Los modelos llamados neoliberales en los que el mercado gestiona y asigna los recursos, parte de la falsa idea de que la salud es un bien de consumo más. Pero no es así. La salud es, por un lado, un desiderátum inalcanzable, como la felicidad y por otro, el de la salud es un mercado asimétrico. Un mercado cautivo. Se puede prescindir del jamón de pata negra o de un piso en la Malagueta, pero no de intentar salvar la vida de un hijo con leucemia. En este mercado cautivo son los propios médicos y los proveedores de servicios, las empresas, los que controlan la oferta y la demanda. Hay un tercer elemento. La salud es un bien de primera necesidad y por tanto un derecho que en una sociedad democrática debe estar garantizado en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos. Algo casi imposible de conseguir en un sistema de libre mercado. Pregunten a las clases medias de USA. Porque en una sociedad democrática hay desigualdades necesarias que deben ser apoyadas para que garanticen la diversidad y la pluralidad, pero hay otras intolerables. Y una de ellas reside en la respuesta que se dé a esta sencilla pregunta: ¿Por qué una persona pobre tiene que tener menos probabilidades de ser bien atendida sanitariamente, que si es rico? Una de las bondades del sistema sanitario público español, ha sido, hasta ahora, su contribución a reducir algunas de las consecuencias de las desigualdades sociales. Esto quiere decir, poniendo un ejemplo concreto, que una persona del Limonar recibe las mismas prestaciones sanitarias y con igual calidad, que una persona de la Palmilla y que ambas, se sienten razonablemente satisfechas con la atención recibida. Si luego, ya sea de un lugar o de otro, alguien quiere completar, por las razones que fueran, su asistencia sanitaria con recursos privados estará en su legítimo derecho. Hasta ahora, ha habido un amplio consenso sobre esta cuestión, y la mayoría, cualquiera que fuese su ideología se sentía orgullosa del Sistema Sanitario Público (SSP) español, entre otras cosas por esta capacidad de dar satisfacción a todos los ciudadanos del país independientemente de su situación social. Pocas inversiones han contribuido más a la reconciliación social que este modelo sanitario universal. Las personas menos favorecidas se sentían reconocidas como iguales en dignidad, al recibir un trato sanitario similar al de los ricos y los ricos se sentían moralmente reconfortados al compartir, con calidad, espacios públicos con las clases menos acomodados. Sin embargo, las cosas parecen estar cambiando, y no para bien. En lo que va de siglo, las costuras del SSP se han ido tensando, especialmente con motivo de la crisis del 2008 y, ahora, con la actual del Covid-19. Se dice que el país no puede seguir sosteniendo los costes de un sistema sanitario universal y público de calidad. Sin duda las razones económicas son importantes, pero lo son más las culturales, las morales y las ideológicas. Porque a lo que estamos asistiendo, con la connivencia de una parte de la clase dirigente y también de la sociedad, es a una sutil pero progresiva sustitución del sistema público por el privado, que más parece una estrategia a largo plazo que la respuesta a una necesidad

La cuestión, sin embargo, no está en escoger entre medicina privada o pública, como ha sido comentado en las tribunas anteriores, sino en encontrar una respuesta a la pregunta que se hacía Rafael Bengoa, en un reciente artículo en un diario nacional: “¿Cómo es posible que el sector que ha salvado la devastación de la Covid-19, gracias a sus profesionales, a su capacidad científica, de salud pública y de vacunación, esté en riesgo?”. Con gran cinismo o una ignorancia culpable, la clase política sigue elogiando al sistema sanitario público, presuponiéndole una resiliencia infinita. Ni las clases medias ni las acomodadas van a esperar a que el Estado devuelva a la medicina pública el lugar que debería para que pueda cumplir esa función social arriba referida ni las fuerzas políticas y económicas favorables a la liberación del mercado sanitario van a perder esta gran oportunidad de quedarse con el trozo grande de la gran tarta, Si la tendencia continua, lo que puede ocurrir es que en España terminemos con un modelo sanitario para ricos y otro para pobres, lo que la economista Beatriz López Valcárcel llama la latinoamericanización del SNS (citada por R.A.). Unos sistemas caros, ineficientes e injustos que, sin lugar a dudas, obligarán a los ciudadanos que se lo puedan costear a detraer parte de sus recursos en garantizar su asistencia sanitaria y a los que no puedan a integrar la legión de ciudadanos de segunda clase, inaceptable en una sociedad democrática, lo que aumentará la conflictividad social.

(6 de 12) El capital humano

Los sistemas sanitarios son empresas de servicio cuyo principal capital es el humano. Algo que con frecuencia se olvida. Así, por ejemplo, cuando como es habitual, desde algunas instancias se les llama recursos humanos estamos poniendo a los trabajadores de los sistemas sanitarios al mismo nivel que los recursos no humanos. ¿Les suena? En España, en 2020, un 43,4 % del gasto sanitario público se destinó a cubrir las remuneraciones de los trabajadores del sector, razón por la que, cuando se quiere reducir rápidamente el gasto sanitario, lo primero de lo que se echa mano es del gasto en personal. Los médicos españoles cobran de media un 45 % menos que sus homólogos franceses y casi un 60 % menos que los médicos alemanes y británicos. Es esta una de las razones de la alta rentabilidad del SSP español. Algo similar ocurre con la enfermería. La medicina española ha sido muy eficiente porque, entre otras cosas, el gasto en personal ha sido relativamente bajo, consiguiéndose objetivos iguales o incluso mejores que otros países con mayores salarios y número de médicos. Porque el éxito del SSP español se ha basado en lo que, con acierto, hasta finales del siglo pasado se llamó “salario cultural”. Los médicos del SSP cobraban menos que sus homólogos de la UE, pero tenían otras muchas compensaciones no monetarias. La seguridad en el empleo, la posibilidad de dedicación exclusiva, el trabajo en equipo, la independencia y autonomía profesional, el prestigio de trabajar en el espacio público, el sentido y orgullo de partencia a las grandes instituciones sanitarias del país, la idea de compromiso con ese gran proyecto que ha sido el SSP, la participación en la docencia socrática del sistema MIR y la posibilidad, creciente, de hacer investigación a medida que las instalaciones sanitarias se han ido convirtiendo en grandes OPIS. Para los jóvenes médicos que nos incorporamos en los años setenta al SSP español aquello fue un regalo del cielo. De alguna manera por primera vez era posible hacer realidad la famosa frase de Rudolf Virchow (1821-1902) (aunque la pronunciara en otro contexto) de que la “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”. Fueron unos años de bajos salarios y gran entusiasmo en los que la participación en las sesiones clínicas, en las comisiones, en la junta de gobierno o en las manifestaciones reivindicativas, era la norma. Todo esto comenzó a cambiar cuando en Europa primero y en España poco a poco se tornaron los vientos de la historia. La sanidad comenzó a convertirse en un engorro para los gobiernos y buena parte del empeño estuvo dirigido a controlar la vieja “authoritas médica” que poco a poco comenzó a ser sustituida por los nuevos modelos de gestión que culminarían con la transformación de los centros sanitarios en empresas y los servicios médicos en unidades de gestión. Los nuevos “amos” eran ahora los economistas y los gestores de centros en los que el viejo poder medico había ido, poco a poco, casi despareciendo para ser sustituido por el del aparato de los partidos convertidos ahora en las nuevas juntas de accionistas para las que los réditos buscados no eran los económicos sino los políticos. Los SSP ocupan un lugar tan importante en la vida de un país y en el futuro de los gobiernos que su politización es inevitable e incluso conveniente. El problema comienza cuando la politización de la macro-gestión sanitaria ha sido llevada a la micro gestión de los centros sanitarios lo que ha dado lugar, en muy poco tiempo, al abandono de aquellos valores fundacionales que arriba he resumido y con ellos a la desaparición de lo que hemos llamado salario cultural que durante décadas funcionó como sistema compensatorio de los bajos salarios de los médicos españoles. Es imposible en una columna poner ejemplos, así que nos bastará con hablar de la despersonalización de la medicina y de los médicos. Por un lado, la evaluación por objetivos cuantitativos, propios del modelo productivista, ha provocado cambios muy importantes en la relación médico enfermo, de manera que hoy en el SSP, en demasiadas ocasiones ni los médicos ni los pacientes se conocen suficientemente. El número de procedimientos sustituye al de personas, y el número de altas, bajas, primeras o segundas visitas, etc., sustituye a la evaluación cualitativa, pues lo importantes es conseguir los objetivos (gerenciales) como sea. Por otro lado, desde el modelo gerencialista se ha ido cercenando el protagonismo profesional de manera que los médicos y otros profesionales, poco a poco, han visto desparecer sus nombres y sus voces, especialmente desde que los gabinetes de prensa de las instituciones censuran toda posible declaración o manifestación de cualquier profesional celosamente controlados por los nuevos cancerberos. No pretendemos simplificar la gestión del capital humano. Probablemente no hay empresa más compleja que una empresa pública sanitaria. Hemos centrado nuestro análisis en el salario cultural porque habitualmente está ausente del análisis económico. Sin embargo, en nuestra opinión, es difícil de entender lo que esa ocurriendo en el SSP si no se tiene en cuenta la pérdida del sentido de pertenencia de los profesionales. Los médicos y demás sanitarios españoles ganan poco. Se debería de subir el sueldo y equipáralo con los de los países de la UE. Claro. Pero mientras tanto a mí me parece más urgente despolitizar la micro-gestión, recuperar la autonomía profesional y dejar que el sentido de partencia haga el resto. Es gratis, es rentable y ha demostrado que funciona. Pero no parece, desgraciadamente que este proyecto de micro gestión del capital humano este en ninguna agenda.

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

En el portal de salud de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) leemos: “España ha incrementado en el 10,7 % su gasto sanitario en nuevas tecnologías y personal especializado en TIC a lo largo de 2020”. Se supone que es una buena noticia. Las tecnologías, en cierto modo, están sustituyendo las inversiones en personal o modificando su perfil, pues cada vez serían necesarios menos médicos y enfermeras y más tecnólogos que se encarguen de rentabilizar las inversiones en tecnología. Un circulo virtuoso para las TIC. Desde luego no todas las tecnologías son iguales. No son las mismas las basadas en la física (como los TAC o RNM), que en la química (como la farmacia), en la biología (como la genética) o las ciencias de la computación (como la IA o las TIC). Pero en todas existe la idea de que será posible sustituir buena parte de las funciones de los médicos y de los cirujanos por las TIC, representados por los algoritmos y la IA. Habrá que verlo. En unas jornadas sobre IA en medicina a unos ingenieros y algún médico entusiasta de la sustitución de los médicos por la IA, les pregunté qué era lo que más echaban de menos cuando iban al médico. Con honestidad me contestaron que la falta de tiempo y de consuelo. ¿Podría servir la IA para liberar a los médicos de todo aquello que les impide tener ese tiempo, permitiéndoles una mayor dedicación al estudio, la creatividad, la innovación y una mejor relación médico-paciente? No era esta una pregunta que se hubieran hecho pues estaban encadenados a la fantasía de que es posible la sustitución de las personas por la IA. De todas las tecnologías, la farmacia de siempre y la biofarmacia actual, son las tecnologías más vinculada históricamente a la medicina, aun el gasto farmacéutico se suele computar de manera independiente al de la tecnología, En términos absolutos el gasto farmacéutico en España representa una parte muy importante de los presupuestos del SSP, aunque desde hace años el crecimiento se ha enlentecido estando el consumo medio por debajo de la UE. Es este el resultado de un trabajo continuo, aunque insuficiente, pero que está teniendo cierto éxito. Sobre esta cuestión las diferencias del SSP español con el resto de los países europeos son sobre todo cualitativas, relacionadas con algunos grupos específicos de fármacos. Así, por ejemplo, la Junta Internacional de fiscalización de estupefacientes señala a España como el país del mundo con mayor consumo legal de benzodiacepinas y según datos recientes del Eurobarómetro, España está a la cabeza de los países europeos en consumo de antibióticos. No son las únicas diferencias y algunas discurren a favor del modelo español. La evidencia recogida en el informe “Health at a Glance 2018” apunta a que una quinta parte del gasto en salud en la UE se derrocha en pruebas o en tratamientos que no son necesarios. Reducir estos gastos no afectarían a la calidad de la sanidad y sí ayudaría, en cambio, a aumentar la “resiliencia” de los sistemas sanitarios. Por otro lado, ayudaría a evitar la iatrogenia y la mortalidad imputable a los cuidados médicos, que es uno de los más importantes problemas de salud, sobrevenidos con la medicina moderna. El consumo excesivo e innecesario de fármacos no sería, en suma, sino un síntoma de las deficiencias de una sociedad que utiliza la farmacia y la tecnologíapara reparar muchos de sus desperfectos (como la soledad o la falta de educación sanitaria). Por otro lado, el alto coste de las innovaciones biofarmacológicas, sobre todo en el tratamiento del cáncer, está poniendo a prueba la capacidad financiera de los SSP, sometiéndoles a un dilema moral de difícil solución en términos de coste utilidad y en términos políticos. En palabras de James Allison, premio Nobel de Medicina, quien ha desarrollado la inmunoterapia en el cáncer “El precio de los fármacos no tiene ya ninguna relación con lo que cuesta desarrollarlos y fabricarlos. El precio de algunos fármacos contra el cáncer es un auténtico disparate. Es un problema muy grave”. Sí, es un grave problema, para los pacientes y para los sistemas sanitarios. Frente a la presión de las empresas, de las sociedades científicas, de líderes profesionales, y de medios de opinión, no siempre independientes del interés de las grandes compañías, los estados democráticos tienen la obligación de diseñar estrategias como la fijación de precios de referencia, o el desarrollo de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, además poner en marcha programas como la potenciación de genéricos y biosimilares, el fomento de la prescripción racional y de la adherencia a los tratamientos o la evaluación centralizada de los beneficios de la implantación de nuevas tecnologías. En este empeño, es esencial contar con la opinión informada, y la complicidad de los profesionales, en nombre de la buena práctica clínica. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que el principio de beneficencia y el de justicia, ambos prima facie como dicen los bioeticistas y por tanto esencialmente conflictivos, caben a la vez en la cabeza de los médicos que son los que siguen disponiendo del enorme poder el privilegio terapéutico. Es este asunto del uso racional del medicamento y de la tecnología, una historia tan extensa como interminable que aquí solo hemos dejado apuntada, por lo que quiero terminar con un comentario personal. Como jubilado y pensionista pertenezco al grupo etario que más fármacos consume. Cuando recojo los míos, me sorprendo de la eficiencia de un sistema que permite renovarlos desde la oficina de farmacia, pero sobre todo me sorprendo cada vez que por aquella bolsita de medicamentos solo tengo que pagar unos cuantos céntimos. Y en ese momento solo se me ocurre una exclamación: ¡Viva la declaración de la renta ¡Un privilegio que nos obliga a todos, -médicos, administradores y pacientes-, a ser muy exigentes!

(8 de 12) La complejidad de la medicina

En el año 2020, el SSP español empleaba a 515.312 trabajadores, de entre ellos 162.463 médicos (27 % en Atención Primaria: AP y el 54 % en atención hospitalaria) y 210.370 enfermeras (el 18,5 % en AP y el 78 % en atención hospitalaria). El resto supone una lista de profesiones y disciplinas tan heterogénea que ocuparían toda esa página. En relación con Europa el número de médicos por 1000 habitantes (3,9) está alrededor de la media de los países de la UE (3,7), habiendo países como Grecia con 6,3 o Alemania con 4,2 y otros como Finlandia con 3,0 y UK con 2,9. En cambio el número de enfermeras por 1000 habitantes (5,7) está muy por debajo de la media de la UE (8,4), entre países como Finlandia (14,3) Alemania (12,9) o Grecia (3,3). No hay, probablemente, organización más compleja que la del SSP. Lo es por sus fines, lo es por la sofisticación de sus medios y lo es por la heterogeneidad de las plantillas. No es ocioso recordar que a lo largo de la historia de la medicina solo había médicos y luego cirujanos. La especialización viene después, a lo largo del siglo XX, como una respuesta responsable a la creciente complejidad de la medicina. Una situación que ha llevado a sugerir a filósofos de la ciencia como Mario Bunge que la medicina es uno de los ejemplos prácticos más elocuentes de lo que hoy se llama teoría de sistema o teoría de los modelos complejos. En España la puerta de entrada al sistema sanitario público es la AP. No en todos los países es así, aunque haya razones para que esta vía sea más eficiente. Si hubiera que escoger entre los grandes hitos que han llevado a España a tener una buena medicina y un buen sistema sanitaria, personalmente señalaría, la creación de la red hospitalaria durante el franquismo, la jerarquización de las especialidades (finales de los setenta) y la creación del sistema MIR en los años setenta y de la especialidad de medicina de familia (1978), la transformación de los viejos ambulatorios en centros de Salud (1984) y la promulgación de Ley General de Sanidad después de la creación del Ministerio de Sanidad. No han sido los únicos hitos, imposibles de resumir en un artículo como este, pero entre todos se ha ido construyendo un entramado de gran complejidad, el SSP español, a la que se ha sumado la descentralización autonómica. En España, la medicina de familia es la única de la UE donde los médicos dependen del sistema sanitario, trabajan en un equipo multidisciplinar, suelen ser la puerta de entrada al sistema y disponen de un salario fijo (aunque una parte del sueldo es por rendimiento). En la mayoría de los países de la UE los médicos de familia suelen ser autónomos, trabajan en solitario o en grupos cooperativos sin relación funcional con el resto, cobran en función de los pacientes asistidos y no suelen ser la puerta de entrada al sistema. El modelo español tiene ventajas e inconvenientes y muchos países están intentados implementar algunas de las características del modelo español. Por el contrario, en España existe una presión permanente por intentar introducir modelos de competitividad entre centros y de productividad por acto médico. Uno de los problemas del sistema español es que al ser la AP y la hospitalaria financiados por los recursos del mismo proveedor (el SSP), compiten por los recursos y dado el gran peso y poder del sistema hospitalario la perdedora casi siempre es la atención primaria. El segundo problema, que es común con otros niveles de asistencia, es la escasa autonomía de los profesionales sanitarios en la organización y gestión de los centros y de los servicios, crecientemente sometidos al control administrativo, ideológico y político de los gestores. Una situación que dado el carácter empresarial actual del SSP, la relación contractual de los profesionales sanitarios y la desmovilización que existe entre ellos, sindical y profesional, está generando un progresivo deterioro de la actividad profesional de la atención primaria y también de la especializada.

En todo caso, tanto en la AP como en la hospitalaria se están produciendo grandes transformaciones, en cierto modo asociadas, por un lado, a los cambios en el modelo de gestión que intenta maximizar el rendimiento de los trabajadores sin que se haya llegado a un acuerdo de mínimos entre los profesionales sanitarios y la administración, sobre el significado de rendimiento y productividad de los actos sanitarios. Este es un serio problema porque la medicina es una empresa de servicios sobre tangibles (hígados operados, número de pacientes, listas de espera, etc.) y de intangibles que son tan importantes como los tangibles en la consecución de los objetivos terapéuticos. Como muestra de lo dicho baste el botón de las enormes discrepancias que hay entre los gestores y los médicos sobre el tiempo necesario para cada acto médico o sanitario. El segundo gran cambio que se está produciendo tiene que ver con la creciente tecnologización de la medicina, especialmente los TIC que, debiendo ser, los más poderosos instrumentos al servicio de la mejora de la calidad de la asistencia médica en demasiadas ocasiones, por el contrario, se convierten en uno de los mayores obstáculos. En todo caso el tema es de tal envergadura que solo es posible dejarlo aquí señalado. Por otro lado, un objetivo común con el resto de los artículos de esta serie que solo tiene la pretensión de actualizar el interés por el SSP, especialmente en aquella parte de la sociedad que habiendo nacido ya dentro del propio sistema de bienestar pudiera creer que no necesita que se le defienda, aunque sea criticándola. Que es algo que seguiremos haciendo en los capítulos siguientes.

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

En esta entrega haremos una breve reflexión sobre algunas de las razones menos explicitadas que justifican la existencia de una medicina pública predominante. Desde el comienzo de la era moderna la medicina se ha debatido entre su naturaleza como arte, como ciencia o como técnica. Hoy ya nadie defiende el carácter de la medicina como arte, que implicaba la adjudicación al médico de una autoritas creativa, a veces sublime, junto a un grado de impunidad irresponsable. La incorporación a la práctica clínica de los grandes hallazgos de la química, de la física y de la biología, ya desde los principios del siglo XX, la ruptura de la física con el determinismo y la crítica reflexión epistémica sobre el método científico de mediados de siglo, permitió que la lógica probabilística penetrara en el razonamiento clínico, proporcionándole los instrumentos necesarios para el abandono de la medicina patognomónica, permitiendo así que la clínica pudiese poner en cuestión, prácticamente todos sus conocimientos. Los ensayos clínicosprimero y toda la teoría de diseños, después, contribuyeron a que la clínica adquiriese, por fin, el estatus de una ciencia aplicada. Por otro lado, la introducción de la reflexión bioética y el crecimiento de las sociedades abiertas, hicieron posible que el principio de autonomía dejara de ser algo retórico y entrara en los nodos de decisión de los procedimientos de decisión en clínica. Esta medicina que en otro lugar hemos llamado un humanismo científico, es la que proporcionó la munición y la energía moral necesaria para hacer la gran transformación de la medicina española, ya en la democracia. Era una medicina largamente esperada por varias generaciones de médicos españoles, al menos desde los años sesenta del pasado siglo. Y de nuevo la pregunta vuelve a ser pertinente: ¿hubieran podido llevar a cabo los médicos y la medicina española este formidable cambio fuera de un SSP? Para muchos, entre los que me encuentro, el SSP ha sido el marco de referencia que ha permitido que en España la gran transformación moderna de la medicina se hiciera con gran eficacia y rapidez, Han pasado más de cuarenta años y los retos de nuevo vuelven a ser enormes. Castilla del Pino dejó dicho en algún lugar que “los pacientes de nuestro tiempo no pueden aspirar a que les quieran solo a que les curen y que médicos y pacientes, hoy, compiten por la tecnología”. Hoy habría que añadir muchas más cosas entre ellas, las algo ya más que promesas, de la inteligencia artificial (IA). Y la pregunta ahora es, de nuevo: ¿Esta el sistema sanitario español preparado para dar una respuesta a estos nuevos retos? ¿para reflexionar sobre ellos? ¿para aplicarlos críticamente? La medicina es, tiene que ser, una profesión dialéctica y como tal capaz de poner en cuestión periódicamente sus conocimientos desde dentro mismo de su propia actividad. Es lo que ha permitido hasta ahora el éxito del modelo sanitario español. Pero para esto la clínica tienen que seguir siendo un humanismo científico. La presión y el intento de los trust tecno- gerenciales de convertir a los médicos en técnicos y a la medicina en una técnica que como tal se evalúa solo por su producto final es tan intensa que solo un sólido entrenamiento clínico y moral (un verdadero “trainig” clínico y moral) de los médicos y otros profesionales sanitarios, podrá evitar que la medicina siga siendo una profesión dialéctica. Pues, ¿qué futuro puede tener un sistema en el que las preguntas y las respuestas les vienen dadas desde fuera del propio sistema?

Uno de los cambios que contribuyeron a que en muy poco tiempo la medicina española alcanzase el actual prestigio fue la introducción del sistema MIR. Hasta comienzos de los años setenta para ser especialista bastaba apuntarse en una lista en el Colegio de Médicos de la provincia y esperar unos años o matricularse privadamente en algunas de las escuelas de especialidades vinculadas a las cátedras universitarias. Ninguna era satisfactoria. La introducción del sistema MIR fue una de esas cosas que se hicieron bien. Contribuyeron a ello la coincidencia en ese momento de una serie de personas lucidas e influyentes procedentes del antiguo régimen, la pronta transformación de las viejas Residencias en hospitales jerarquizados, la vuelta de numerosos profesionales que en los últimos años del franquismo se habían ido a formar al extranjero y creyeron en el modelo que se estaba instaurando en España, el entusiasmo y la esperanza de varias generaciones de jóvenes médicos que por primera vez veían que podían comenzar a hacer una medicina moderna, saliendo de aquel pluriempleo intelectualmente esterilizante al que las generaciones anteriores estuvieron abocadas, la seriedad de un procedimiento de selección, centralizado y riguroso que ofrecía gran credibilidad y garantía a los participantes, y la existencia de un cierto pacto político que permitió que el sistema MIR se consolidara. Baste dejar aquí consignado cómo este proyecto de éxito no hubiera sido posible sin la existencia de un SSP del que el propio MIR, en un proceso de retroalimentación positivo, se convierte en una de las piezas imprescindibles. Por otro lado, sin este proyecto docente, seguramente, tampoco se hubieran podido convertir las grandes instalaciones sanitarias (hospitalarias y de atención primaria) en los grandes OPIS (organismos públicos de investigación) en los que algunos se han convertido. Es cierto que la introducción de la investigación en los centros sanitarios se ha hecho más lentamente y algunos no olvidamos la época en la que algunos gerentes penalizaban a quienes investigaban. Pero todo esto, afortunadamente, ha cambiado y hoy muchas instalaciones del SNS se han convertido en grandes centros de investigación desde los que se produce conocimiento y desde los que se lleva a cabo la trasferencia de conocimiento desde “el laboratorio” a la “cabecera del enfermo”. Hemos contado la historia del sistema MIR y de la investigación en los centros sanitarios españoles en otro lugar (Historia del Hospital Carlos Haya y sus pabellones, Ed. El Genal, 2016) y a estas y a otras fuentes remito al lector interesado. Desde luego queda mucho por hacer. La docencia MIR hay que revisitarla y la investigación en los centros sanitarios hay que impulsarla y redefinirla, pero los que tenemos, por la edad, cierta perspectiva histórica, somos testigos del gran cambio y del enorme esfuerzo que ha costado llegar hasta aquí. Porque lo que estaba ocurriendo en nuestro país era, sobre todo, que por primera vez aparecía una institución pública (el SSP), altamente cualificada, con vocación de independencia (del poder político y del poder económico) en cuyo seno los profesionales podían desarrollar sus proyectos con una razonable autonomía y capacidad crítica, lo que proporcionaba a la sociedad un instrumento que garantizaba una asistencia de calidad. El SSP como proyecto sociopolítico, identificado por la equidad, por el prestigio y la autoridad de sus profesionales y por su independencia respecto a los lobbies que mueven el mercado de la salud y de los medicamentos, se convertía así en el metro de medir, en el “gold estándar” de la buena práctica médico-quirúrgica. Los médicos que hemos trabajado en el SSP lo sabíamos y esta era parte de nuestra responsabilidad y también del orgullo de pertenencia, que nos animaba a hacer lo que sabíamos y hacerlo lo mejor posible, uniendo la responsabilidad con la vocación, un privilegio que en otro lugar hemos llamado salario cultural. ¿Hubiera sido posible todo esto si durante la Transición, en vez de la sociedad española decantarse por un SSP lo hubiera hecho, como pudo haber ocurrido de haber ganado las voces que lo defendían, un modelo liberal exclusivamente de mercado? Sinceramente, algunos lo dudamos. No son las arriba expuestas las únicas razones para defender el SSP, ni, probablemente, las más importantes, pero, aunque sean las menos esgrimidas en su defensa, nutren y sostienen a todas las demás razones que a lo largo de estos artículos hemos ido desgranado. De hecho, algunos de los más serios problemas que habrá que resolver, si se quiere asegurar el futuro del SSP, tienen que ver con la manera que se garantice su credibilidad.

(10-12) La imposible independencia política del SSP

Como no puede ser de otra forma los sistemas de salud actuales dependen de manera muy importante de las decisiones políticas. Y es así por muchas razones, algunas de ellas herederas del siglo XIX, cuando surge la medicina como proyecto social, magistralmente recogida por Rudolf Wirchow (1821-1902). “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”, que, aunque pronunciada en otro contexto, es una idea útil en este momento para sostener la imposible separación entre salud y política. Para los responsables políticos, la salud supone, por un lado, una parte muy cuantiosa del presupuesto nacional y por lo tanto una gran responsabilidad, pero también la gestión de la salud supone una fuente enorme de poder y de control social. Que durante el franquismo a los Hospitales y a los trabajadores se les llamara Residencias o productores, respectivamente, y que ahora, en el modelo gerencialista a los pacientes y a los médicos jefes de servicio, se les llame, respectivamente, clientes y directores de unidades de gestión, no es ninguna casualidad. Nada más lejos de creer que la sanidad debe despolitizarse. Los políticos y el Estado tienen que comprometerse en el sostenimiento de los modelos públicos sanitarios. Hasta bien avanzado el siglo XX los sistemas sanitarios eran sistemas médicos basados en el “poder médico”, cuya authoritasestaba fundamentada en el viejo juramento hipocrático. Algo que los biotecistas identifican con el principio de beneficencia y que más tarde se ha denunciado como “paternalismo médico”. Con la aparición de los sistemas públicos sanitarios el poder de los médicos fue poco a poco sustituido por el de los trust tecno-gerenciales y políticos, que se enfrentaron, blandiendo el principio de justicia (salud para todos) al viejo principio de beneficencia médico. Ha sido una guerra a primera sangre que ha durado décadas, durante las que ha aparecido en el escenario un tercer principio, el de autonomía de los pacientes, cuyo protagonismo ha inclinado la balanza unas veces a favor del poder médico y otras a favor del poder de los trust tecnogerenciales y económicos. En España ocurría todo esto mientras se producía la gran descentralización sanitaria que ha repartido las competencias del Misterio de Sanidad en 17 Consejerías de Salud. Las ventajas de esta descentralización han sido indudables, no siendo la menor el que el país se haya convertido en un gigantesco laboratorio natural sobre el que se pueden estudiar y comparar los impactos de diferentes modelos y propuestas, aunque es, también, ahora, cuando se han sucedido las crisis, cuando estamos comenzando a ver algunos de sus excesos que habrá que corregir, como la necesaria homogeneización de la cartera de servicios y de la remuneración de los trabajadores, facilitar la movilidad de personal entre CCAA, así como el intercambio de información. Mejorando, en fin, el funcionamiento del Consejo Interterritorial, si es que los nacionalismo insolidarios y excluyentes lo permiten. Y con este escenario, como es fácil de entender, la macro gestión de los SSPs (ahora en plural), por los políticos es tan inevitable como necesaria. Sin embargo, la tendencia a introducir modelos de gestión privada en el SSP lleva el riesgo de que los SSPs se conviertan en empresas cuyas juntas de accionistas sean los partidos gobernantes en cada momento, aunque sus dividendos no sean dinerarios sino de ventajas políticas y electorales. Y es aquí, donde anida la tentación. La macrogestión del SSP por los políticos es bienvenida, pero la intromisión partidaria en la micro-gestión, por ejemplo, en la selección de los lideres, en el control de la garantía de la calidad, en la asignación de las prioridades no en función de competencias sino de estrategias e intereses partidarios, etc., etc., además de desmovilizar a los buenos profesionales, es una fuente de ineficacia y de nepotismo. Por otro lado la creciente dependencia de una parte del SSP de los intereses de las grandes compañías, y la interferencia en el discurso público de los lobbies financieros del mercado de la salud, confunden con palabras hermosas, como eficiencia, libertad, sostenibilidad, externalización, derecho a decidir, flexibilización, etc., a una opinión publica abrumada por los recortes, por la publicidad engañosa o por la propaganda política y las “falsas verdades”, que ocultan el objetivo último, que no es otro, que el de conseguir quedarse con la enorme tarta que supone el SSP, que es, además, un mercado cautivo del que, una vez controlado, se pueden extraer cuantiosos beneficios. Y en esto están algunos lobos disfrazados de corderos.

Remito al lector interesado a la reciente entrevista realizada en El País a la profesora Beatriz González López-Valcárcel (https://elpais.com/sociedad/2023-01-19/tener-al-medico-de-familia-haciendo-papeleo-es-un-desperdicio-de-valor-inasumible-para-el-pais.html#:~:text=El%20m%C3%A9dico%20de%20familia%20tiene,valor%20inasumible%20para%20el%20pa%C3%ADs.), o al reciente informe realzado para el Ministerio de Sanidad, sobre la necesidad de médicos en España (https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/profesiones/necesidadEspecialistas/docs/2022Estudio_Oferta_Necesidad_Especialistas_Medicos_2021_2035V3.pdf)

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

De todos los sistemas sanitarios el más caro con marcada diferencia es el modelo norteamericano, llamado liberal o de mercado. En 2020, EEUU gastó en sanidad el 16 % de su PIB y unos 9000 dólares por habitante. El sistema se gestiona prácticamente en su totalidad por empresas privadas apoyadas por redes gubernamentales de gran complejidad burocrática. Además, las personas mayores de 65 años disponen del Medicare que ofrece 60 días de asistencia hospitalaria gratuita, aunque deben pagar alrededor del 20% de la factura y una cuota mensual y a las personas sin trabajo o sin unos ingresos mínimos mensuales, el Estado les ofrece el Medicaid donde actualmente están inscritos 34 millones de personas adultas. Hay además otros programas públicos para niños y veteranos de guerra. En todo caso, más allá de estas ayudas públicas, EEUU es el único país desarrollado sin cobertura universal sanitaria, estimándose que hay unos 45 millones de personas sin ningún tipo de protección sanitaria lo que representa un 15% del total del país. La asistencia médica en los EE. UU se realiza principalmente en centros de atención especializada y aunque existe la atención primaria, depende de la cobertura en la cartera de servicios del seguro. Por otro lado, la distribución de los servicios y de los médicos no se hace en función de las necesidades sino en función de la rentabilidad de la zona atendida. En un mercado como el de la salud no parece que la mano invisible del señor Smith asigne satisfactoriamente los recursos. De hecho, en un país en donde las inversiones en salud están dedicadas sobre todo a la innovación y a la satisfacción de los beneficios empresariales las desigualdades en la prestación sanitaria son tan evidentes que, globalmente, los macro marcadores de salud y de asistencia de la población norteamericana esté muy por debajo de la mayoría de los países europeos. Como muestra valgan dos ejemplos. USA ocupa el puesto número 54 del mundo en mortalidad infantil y el 40 en esperanza de vida y las deudas contraídas por los ciudadanos americanos ante problemas de salud no cubiertos por las aseguradoras, son responsables de más del 60% de las bancarrotas del país. Hemos dedicado un cierto espacio al modelo americano porque la presión que hay en este momento en Europa y muy en particular en España por privatizar los sistemas sanitarios nos van acercando de manera sutil pero constante al indeseable, ineficiente e injusto modelo USA. También porque, como se ve con el altísimo gasto sanitario en USA, a partir de una inversión determinada en salud no hay una correspondencia clara con la calidad de la misma. En una entrega anterior ya hemos visto como en Europa, en la mayoría de los países que tenían preferentemente “un sistema Bismark”, el gasto sanitario (% del PIB) es mayor que en aquellos otros que tienen un sistema Bedverige predominante. ¿Eso quiere decir que la calidad de la atención sanitaria y que los marcadores de salud pública de aquellos son mejores que los de estos? Si buscan en Internet se encontrarán con numerosos estudios, generalmente de economistas al servicio de intereses sanitarios privados, que afirman sin reservas que los sistemas privados de provisión de servicios de salud, son más eficientes que los públicos. Sin embargo, no hay ninguna evidencia de que esto sea así. De lo que si hay evidencia, es que allí donde hay connivencia pública privada aumenta la tendencia a abusar e “inflar” el gasto sanitario, llegando incluso a la corrupción. España es un país ideal para este tipo de consideraciones. Después de casi 40 años de régimen autonómico en el que se han puesto a prueba diferentes modelos sanitarios entre CCAA, es posible sacar algunas conclusiones. En Madrid, Valencia y Cataluña, CCAA en las los que en algún momento se ha intentado privatizaciones, más o menos encubiertas, más o menos masivas, se han producido casos escandalosos como fueron, por citar dos ejemplos los de los consejeros de la CCAA de Madrid, Lamela y Guemes, dos expertos en puertas giratorias, imputados por prevaricación y cohecho (https://www.elmundo.es/madrid/2013/10/30/52716d3263fd3db20b8b4571.html). Naturalmente en todas las CCAA cuecen habas. Pero a pesar de todo, el sistema sanitario público español ha sobrevivido hasta hoy. De hecho, y aunque en crisis casi desde sus comienzos, el SSP ha sido la joya de la corona de todos los gobiernos desde la muerte de Franco. De escuchar a nuestros políticos, sería la historia de un éxito. También la sociedad se ha sentido orgullosa de su SSP. Sin embargo, el test de estrés que ha supuesto la pandemia del COVID19 ha hecho saltar todas las alarmas. Teníamos un sistema de los más rentables del mundo porque con menor inversión conseguíamos resultados espectaculares en esperanza de vida, programas de trasplantes o atención hospitalaria cualificada a problemas complejos, pero las sucesivas crisis han demostrado que estamos al limiten de nuestras posibilidades, que las listas de espera son insostenibles, que la atención primaria es manifiestamente mejorable, que la gestión del capital humano es deplorable, y que, en general es imprescindible reorganizar el modelo de atención médica. Un sistema ahora en el ojo del huracán, tocado por las desinversiones, especialmente durante la crisis del 2008, cuando más necesidades había y por los ataques continuos de quienes no se resignan a quedarse con uno de los grandes trozos del pastel nacional, junto a la educación y las pensiones, aun parcialmente en manos públicas pero sometidos al fuego graneado de unos discursos que, como gota malaya, van horadando poco a poco el prestigio de las instituciones y el apego de los ciudadanos hacia el patrimonio público.

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

A lo largo de estos doce artículos hemos pasado revista a la situación del SSP español sin ocultar en ningún momento nuestra posición favorable a un SSP dentro del modelo de estado de bienestar que se consiguió tras la Transición democrática. En este último capítulo haremos unos breves comentarios sobre algunas cuestiones que habría que considerar para garantizar su sostenimiento.

1.El éxito del SSP español no fue una casualidad, como tampoco lo es su actual crisis. Profundizar en las razones del éxito y del fracaso será una condición indispensable para encontrar soluciones. Este ha sido uno de los objetivos de esta serie de artículos.

2. A una organización que gestiona entre el 30 y el 40 por ciento del gasto de una CCAA no se le puede pedir que se despolitice. Despolitizar la macro gestión es imposible e improcedente. Otra cosa es la micro gestión. La interferencia de los políticos (de todos los signos) en la vida cotidiana de las instituciones sanitarias está siendo esterilizante. Desde la interferencia en la elección de los lideres profesionales, al control de las comisiones institucionales, desde la imposición de las prioridades locales a la vigilancia de las opiniones de los trabajadores a través de los gabinetes de prensa, cuando no, directamente, de la censura, desde la elaboración de listas de buenos y malos en función de las adhesiones confesables a la imposición de modelos de gestión demagógicos al servicio de políticas partidarias, etc, etc., son algunos ejemplos que han terminado por convertirse en un cáncer para la creatividad, la innovación y la autonomía profesional. Sera difícil renovar un sistema sin acabar con la interferencia política en la micro gestión.

3. La crisis del 2008 y la del Covid19 debería habernos enseñado la fragilidad por un lado y la resiliencia del sistema, por otro. Descapitalizar el sistema en tiempos de crisis fue un error que solo ha beneficiado la infiltración creciente a precio de coste, de los intereses privados en el SSP, contribuyendo así a justificar esa “profecía autocumplida” por mil veces repetida: el SSP no tiene futuro sin la penetración del sistema sanitario privado (Nada que ver, por cierto, con la colaboración público-privada).

4. Del Covid19 deberíamos de aprender que la separación entre la provisión de servicios sanitarios y servicios sociales, mata. Es imprescindible diseñar de manera urgente estrategias que permitan una mayor integración entre ambas. También hemos aprendido que un país necesita de una buena red de salud pública pero también de investigación científica, que incluye la investigación epidemiológica y clínica, ahora que sabemos que el enemigo no va a venir en forma de tanques sino de diminutos agentes infecciosos.

5. Los conceptos de salud y de enfermedad son cambiantes e históricos. Sobre la idea de salud hay que saber que si, tras la declaración de Alma Ata el objetivo (fracasado) fue “Salud para todos en el año 2000”, en el momento actual debería ser más modesto: “Salud para todos, pero no para todo”. La salud es hoy un desiderátum como la felicidad. Un objetivo inalcanzable pues siempre hay un nivel siguiente de expectativas y de deseos. Sería razonable que los políticos no crearan esas falsas expectativas y empezaran, por ejemplo, volviendo a llamar a las Consejería de Salud, consejerías de Sanidad. La salud no es un asunto solo ni principalmente del sistema sanitario. Sería razonable desvincularla parcialmente, del mismo.

6. La creciente demanda es algo que nadie aborda pues no es políticamente correcto. Y es un asunto que solo lo puede hacer el sistema público pues el privado obtiene más beneficios con el aumento de la demanda. Es ahí donde anida el ojo del huracán y es un error que se viene arrastrando desde que los primeros economistas sanitarios intentaron aplicar la lógica del mercado convencional al mercado de la salud.

6. El genio epidemiológico de las enfermedades ha cambiado. La medicina moderna es una máquina de fabricar enfermos crónicos. Habría que cambiar los objetivos y las prioridades. Evitar las recaídas de los enfermos crónicos reduciendo sus reingresos es tan rentable o más que los screening (primarios) de factores de riesgo, en muchas ocasiones de dudosa utilidad. Pero esto solo se puede conseguir aumentando la calidad de la asistencia, el tiempo de dedicación a los pacientes, invirtiendo las prioridades en las listas de espera y, sobre todo, garantizando la rápida accesibilidad y la continuidad asistencial.

9. La continuidad asistencial, el seguimiento longitudinal del paciente, es un instrumento muy poderoso para mejorar la calidad asistencial que debería ser el objetivo último de la mal llamada “gestión clínica”, tanto en la atención especializada, como sobre todo en la medicina de familia, pues proporciona al médico, pero también al paciente, una información rápida y muy valiosa que permite la educación terapéutica, mejora la prevención secundaria, reduce las recaídas, ayuda a gestionar los tratamientos crónicos, contribuyendo a reducir las visitas a urgencias y los ingresos. Esto, en la práctica, significa que los médicos deben conocer y seguir a sus pacientes y los pacientes conocer para confiar en sus médicos.

7. Es imprescindible reducir las tareas burocráticas. El tiempo es el instrumento más apreciado por los profesionales sanitarios y por los pacientes. Sin embargo, la inteligencia artificial (IA) está siendo diseñada para acelerar el tiempo, aumentar las cargas burocráticas de los profesionales sanitarios, reducir las plantillas, y distanciar la relación médico enfermo. Pero, ¿y si la IA se utilizara, precisamente para lo contrario, para liberarlos de todas aquellas cargas y satisfacer la demanda más preciada por pacientes y médicos?

8. Como alguien ha dicho, el mantenimiento de un SNS capaz de satisfacer de manera universal el derecho a la salud de todos los ciudadanos por igual y hacerlo con calidad, es una cuestión de civilización. Algunas de las alternativas que se proponen, basadas en modelos políticos y económicos que parten de la creencia en una autonomía ilimitada de todas las personas, es, simplemente, una forma moderna de barbarie.

[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.

Buscar este blog

Sinapsis

Sistema Sanitario Público Español. Edición completa final. F. Soriguer

&&

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP

Comentarios

Publicar un comentario

Entradas populares

Arte: manifiestos vanguardistas

HISTORIA DEL ARTE. MODERNISMO EN SUDAMÉRICA