Medicina pública-Medicina privada. F. Soriguer

 Entre las personas que suelen leer Sinapsis hay un número considerable de médicos, enfermeros/as y de otras profesiones que vinculan sus disciplinas con la sanidad y la medicina en general. 

Siendo la sanidad pública uno de los pilares del estado del bienestar iniciaremos la publicación de una serie de artículos que analicen, critiquen, debatan y propongan ideas para abordar los retos que tiene hoy la asistencia médica a la ciudadanía.

Animo a todos los que estén intersados en este tema que digan o aporten ideas al respecto y participen ya sea con comentarios o artículos propios sobre la cuestión de la sanidad.

Medicina pública, medicina privada

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias 

  Cuando la desgracia abate a los ciudadanos, despojándoles de su bienestar material, su malestar se llama “pobreza”, y solo si, a pesar de todo, viven en un Estado de Bienestar jurídico, su pobreza será digna, pues en caso de no ser así a  las carencias materiales se añadirá la miseria moral. 

José Luis Pardo  en “Estudios del malestar”  

Primera parte

En un artículo anterior en Sinapsis  (¿Realmente tenemos un sistema sanitario tan bueno?), hacíamos una breve reflexión sobre la situación del sistema sanitario español que  terminaba diciendo: ¿Es la creciente privatización del sistema sanitario español la respuesta que el país necesita? Tras su publicación  José Carlos Escudero, colega y viejo amigo añadió en el blog  un comentario: “Bien ajustado Federico, aunque no entres en detalles”. Los detalles son importantes y en el mundo de la salud son tantos que cualquier tema obligaría a extensiones incompatibles con los tiempos lectores de un blog.    No obstante en atención al comentario de José Carlos en las líneas que siguen, sin ánimo en absoluto de ser exhaustivos,  nos aplicamos a ello.

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 Pocos lo recuerdan ya, pero en España, durante la Transición, entre los años 1976 y 1982 en los que gobernó UCD,   hubo un momento que  pareció que podía implantarse un sistema sanitario  basado en mutuas y seguros privados. ¿Qué lo impidió? Por un lado, la herencia del franquismo, que como la sombra de los cipreses de Delibes,  era alargada pues en  la dictadura se había creado ya una extensa red de grandes instalaciones sanitarias que complicaban las privatizaciones. Por otro lado había,  además,  un amplio movimiento social y profesional, liderado entre otras organizaciones por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) muy  activa en aquellas fechas,  exigiendo con movilizaciones en la calle la creación de un  sistema sanitario público   a la manera europea. Finalmente la aplastante victoria del partido socialista en 1982, repetida en tres ocasiones más, facilitó que  la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986  despejara las dudas sobre el carácter público y universal  del sistema de salud, como uno de los pilares básicos del estado de bienestar. Sin embargo aún tuvieron que hacerse algunas concesiones para apaciguar a los nacionalistas de Convergencia (cuyo poder de influencia en la política española, era muy superior al peso de sus votos), principales valedores del sistema de mutuas y seguros privados. Una de ellas fue la de mantener a los funcionarios y a las fuerzas armadas con sus regímenes especiales (MUFASE e IFA), fuera del SSP, lo que permitió lavar la cara al “modelo catalán” que era tanto como decir a los intereses de la burguesía nacionalista catalana, cuyos contubernios en el mundo sanitario solo comenzarían a conocerse cuando se han caído los velos que cubrían el “oasis catalán” comenzando a aparecer los casos de corrupción relacionados con el sistema sanitario, transferido ya desde 1981. 

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A los que defendemos la necesidad de una buena sanidad pública se nos acusa de atacar a la medicina privada. Es falso, naturalmente. En el 2016, España según datos de la Comisión Europea era el noveno país  entre los que menos gasto público dedica a la sanidad, el número 14 en gasto sanitario en función del PIB y el número 17 entre los  países de la UE en función de la relación de gasto público/privado. Además durante la crisis del 2008 fue uno de los nueve países que  no solo no aumentó sino que redujo el gasto público en sanidad (https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/file_import/european-semester_thematic-factsheet_health-systems_es.pdf). Estos son los datos para quien quiera consultarlos. Interpretarlos ya es otra cosa. Defender la sanidad pública es solo eso: defender la sanidad pública. España es un estado social y de derecho con una economía de libre mercado. Como estado social tienen la obligación de garantizar la salud de los ciudadanos. Como sociedad de libre mercado también el disponer las estructuras legales para que quien quiera ofrezca servicios sanitarios privados y quienes lo deseen, comprarlos. Defender el sistema público sanitario es perfectamente compatible con la defensa del libre mercado. Pero el libre mercado no implica que el Estado no pueda ni deba garantizar la igualdad de oportunidades en una cuestión tan sensible como  la salud. Aunque minoritarios,  hay grupos ultraliberales que niegan al Estado cualquier papel en la asignación de recursos. Creen a pie juntillas en la mano invisible del señor Smith. Sin embargo y afortunadamente, la mayoría de los defensores de la sanidad privada  también defienden la existencia de una sanidad pública, pero consideran  que el mercado es más eficiente a la hora de asignar los recursos.  Olvidan, quienes así creen que el mercado de la salud, al contrario que otros mercados,  es un mercado cautivo. Hoy pocos dudan que el señor Smith es un manazas al que hay que echarle de vez en cuando un cable. Lo saben bien los empresarios de carne y hueso,  no los señoritos de las moquetas, cuando en las épocas de crisis le piden a los Estados que impongan moratorias a los mercados.  Y este cable,  en asuntos de tanta envergadura (en España el gasto en salud ha supuesto  el 15,28% del gasto público total y el  6,37%  del PIB),  solo puede proporcionarlo el  Estado. 

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Con frecuencia se oye que la medicina privada y la pública son complementarias. Probablemente en ocasiones lo sean, pero lo que sí es  seguro es que  compiten entre sí por el mercado de la salud.  La cuestión es una vez más el decidir cuánto Estado es necesario para mantener la equidad y cuanto mercado para mantener la competencia.   Los sistemas basados en la medicina privada son en ocasiones más eficientes en términos coste-beneficio, pero solo porque seleccionan los espacios de rentabilidad. No puede ser de otra forma,   entre otras cosas porque las grandes empresas sanitarias son sociedades inversoras,  algunas incluso de fondos poco respetables o sociedades de riesgo, cuyos intereses más inmediatos no son los del beneficio público sino los del beneficio accionarial, algo perfectamente legítimo salvo que  sea a costa de poner en riesgo la salud de los ciudadanos.  Hoy hay pocas dudas que desde el punto de vista del coste-utilidad es mucho más rentable la medicina pública, al menos en España y en la mayoría de los países en donde es el Estado, ya sea mediante la gestión pública o privada de los recursos, el que asigna las prioridades. Y esto es así porque allí donde el mercado de la salud funciona eficientemente es gracias a la existencia de un Estado democrático independiente y respetado,  capaz de regular las ineficiencias del propio mercado (el caso del EEUU es la excepción y un ejemplo de lo que ocurre cuando el Estado hace dejación de sus funciones  en un asunto tan importante como la salud).

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 No deja de ser un sarcasmo que cuánto más rico y eficiente es  un Estado,  mayor proporción del sistema de salud está garantizado por el Estado (de nuevo exceptuamos el caso de USA), siendo en los países más pobres donde  los ciudadanos deben costear  mediante pago directo el gasto sanitario, aumentando de esta manera la desigualdad. 

La experiencia del siglo XX no debería pasar en vano y hoy sabemos, porque lo hemos vivido en nuestra propia realidad o en realidades muy cercanas, que el Estado sin un control democrático y un mercado abierto,  es un empresario ineficiente. Como sabemos también que el mercado, dejado de la mano de la regulación del Estado, es decir de las leyes emanadas por los Parlamentos democráticos y las organizaciones internacionales, se termina convirtiendo en el nuevo  gran Leviatán, ese capitalismo de casino, monopólico y transnacional, más poderoso que muchos Estados,  verdadera fabrica de desigualdades, más atento a las finanzas y a la acumulación desmedida de capital que a la provisión  de  bienes y servicios. 

Segunda parte

Aquella  columna  publicada en Sinapsis  y citada en  la primera parte de estas notas, comenzaba, como se ha comentado,  con  una pregunta y terminaba  con una interrogación. Una lectora (MCC-SE), persona a la que aprecio y admiro tanto como  solemos discrepar, se lamenta de la tibieza de mi respuesta. Tal vez lleve razón. En todo caso y como respuesta a mi interlocutora, con estas notas y con las que siguen queremos  mantener  vivo un debate absolutamente necesario,  pues el silencio sobre la necesidad de mejorar el SSP podría ser interpretado por quienes piensan de otra manera como una forma de abandono. El caso de España es singular. A medida que se han sucedido las crisis, la sanidad pública ha ido perdiendo protagonismo mientras que simétricamente crecía la medicina privada. Quienes defienden la medicina privada  creen que gracias a ella  España ha podido dar respuesta a esta última crisis de la pandemia. Es una profecía autocumplida pues son las crisis las que han beneficiado a la medicina privada ante la dificultad (financiera, pero también de confianza) de la medicina pública para  hacer frente a los retos de la creciente demanda sanitaria. 

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La competencia en el mercado entre  la sanidad pública y la privada es una competencia desigual. Es cierto que hasta ahora la garantía del Estado  daba a la  pública una preeminencia, pero la medicina pública, al contrario que la privada, no puede reservarse el derecho de admisión y es esta una ventaja enorme de esta última,  sobre todo en las épocas de crisis, pues mientras que la privada puede permitirse ir detrás de la demanda asignando recursos allí donde sean rentables, la medicina pública tiene que hacer frente a esa demanda sea o no rentable, quedando a veces aplastada por ella, como ha sido ahora en la pandemia.  La cuestión no es nueva y ya en la OMS el viejo eslogan de “salud para todos en el año 2000” ha sido sustituido oficiosamente por el de “salud para todos pero no para todo”, reconociendo así la dificultad de hacer frente a todas las demandas de salud que la sociedad moderna acarrea.  De hecho uno de los retos pendientes de los sistemas públicos es, precisamente, el de gestionar la demanda. Pero a ver qué político le pone el cascabel a este gato. 

Frente a una medicina privada que tiene reservado el derecho de admisión (¡¡es el mercado estúpido¡¡)   que, además,  en el caso de España gestiona los recursos humanos con menos escrúpulos que la pública (la precariedad laboral y los bajos salarios son la norma) y que no tiene que preocuparse de la prevención primaria ni de la salud pública, la medicina pública del siglo XXI tienen unos retos a los que debe de enfrentarse cuya dificultad no escapa a nadie. En las líneas que siguen hacemos una breve relación de algunos de ellos. 

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a. Por un lado, como se ha comentado, la sanidad pública debe hace frente a la demanda insaciable de salud  de la sociedad del siglo XXI, lo que exige educar a la población y limitar la cartera de servicios, entre otras muchas cosas. Es decir, gestionar la demanda. 

b. Debe la sanidad pública seguir siendo el “gold estandard” de la buena práctica clínica. Para ello es imprescindible que se garantice  la independencia de sus profesionales, tanto de los  intereses empresariales como también de los intereses políticos de los coyunturales gestores. Es el sistema sanitario público el que debe establecer y estandarizar los criterios de la calidad en términos coste /utilidad y no solo en términos coste/beneficio, pues  la buena práctica mas allá de la imprescindible ética personal necesita de la independencia profesional y esto solo se puede conseguir dentro de un SSP.  

c. Solo un sistema sanitario público, universal y eficiente será capaz de dar respuestas a los cambios de lo que históricamente se ha llamado el “genio epidemiológico de las enfermedades”. Unos cambios que no han hecho sino acelerarse con el paso de los años. Además de las  viejas enfermedades ahora cronificadas, han aparecido  otras nuevas junto a nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas, que lejos de abaratar la gestión sanitaria la ha encarecido notablemente. 

Unos cambios, unos retos para todo el siglo XXI,  que de manera esquemática los resumimos en los puntos siguientes:

1. Habrá que mantener los “estilos de vida y de salud” y la  calidad científico técnica que ha conseguido que la esperanza de vida (EV), el mayor logro sanitario de nuestro país, se  haya más que duplicado a lo largo de un siglo, estando España desde hace años a la cabeza del ranking mundial. 

2. Mejorar la calidad en la respuesta sanitaria. La calidad es un concepto polisémico que hoy está en manos de agencias que más  que garantizar la calidad controlan la autonomía profesional. Habrá que devolver a la calidad su verdadero significado. 

3. La cronificación de muchas enfermedades es el precio que el siglo XXI está pagando por el éxito de la medicina del siglo XX.  Conciliar la pandemia de enfermedades crónicas  con la emergencia de enfermedades agudas del siglo XXI como las del Covid19, es un reto cuya solución tiene que pasar  por cambiar los modelos de gestión de los recursos y, sobre todo, del capital humano. 

4. Pasada la pandemia de Covid19, el gran problema será gestionar la enorme demanda generada por la  prevalencia de enfermedades crónicas y por el envejecimiento poblacional. La integración de los servicios sociales y los sanitarios, el fomento de  la prevención secundaria, de la  educación terapéutica y de la prevención primaria, son los instrumentos que deben contribuir a gestionar este cambio de escenario para el que el sistema no está preparado suficientemente.  Un cambio para el que será indispensable “desbunkerizar” a los centros de atención primaria y garantizar a los médicos de familia que puedan hacer honor al título que los identifica. 

5. Hacer frente a la atención socio-psicológica y a los cuidados de todos aquellos ciudadanos que privados de los soportes y apoyos tradicionales necesitan un apoyo cualitativo  que les proporcione los instrumentos para ser autónomos. 

6. Atender a la rehabilitación y al envejecimiento de la población, asociado al enorme cambio demográfico que se ha producido.

7. La creciente desigualdad entre los ciudadanos es una de las herencias recibidas del siglo XX y uno de los agentes de empeoramiento de la salud más relevantes. Un  SSP público y universal debe contribuir a las políticas de  equidad, pues es junto a la educación pública y universal uno de los dos  grandes instrumentos que una sociedad civilizada tiene para reducir la desigualdad.   

8. Por último el sistema sanitario público es uno de los mayores OPI (Organismos Públicos de Investigación) del país. El SSP debe devolver a la sociedad en conocimiento la ingente inversión de recursos que el país invierte en salud. Y esto solo puede hacerse si los centros sanitarios mantienen y mejoran su capacidad docente en los diversos niveles y si la investigación científica se convierte en parte de la naturaleza del sistema. 

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El reto es enorme. No se parte de cero. Buena parte del camino esta andado, pero no se puede dar un paso atrás. Es difícil saber cómo el incremento de la medicina  privada en detrimento de la pública, escenario al que  año tras año asistimos,  será capaz de dar respuesta de manera coherente y coordinada a estos retos. La medicina privada es indispensable para que en una sociedad libre los ciudadanos que lo deseen busquen soluciones personales, bien porque necesiten encontrar una singularidad que no encuentran en la pública, bien porque necesiten multiplicar las garantías sobre su salud o por las razones personales que fuesen. La libre elección es un derecho que tiene que ser garantizado por el propio Estado y no hay elección si no hay dónde elegir.  Y es este argumento, en última instancia el mismo que también obliga a un país a garantizar la existencia de un buen sistema público de salud.