Embarazo y Covid-19
Artículo elaborado por los obstetras Dra Marta Blasco y Dr Isidoro Narbona
(Con la información disponible a 20 de marzo de 2020). Probablemente en las próximas semanas haya actualización sobre estos temas)
(Con la información disponible a 20 de marzo de 2020). Probablemente en las próximas semanas haya actualización sobre estos temas)
Actualmente disponemos de conocimientos aceptables sobre la pandemia actual pero ha habido escasa información sobre el Covid-19 y el embarazo. Probablemente se deba a que no hay aún suficientes números de casos y evidencias científicas sobre la influencia de esta infección y la gestación humana.
A pesar de ello he solicitado a dos excelentes obstetras de nuestro medio para que nos expusiesen lo que hoy sabemos al respecto ya que es un tema de angustia en la población que está actualmente embarazada durante esta pandemia.
A continuación os trasncribo la visión de estos amigos al respecto.
GESTACION CON COVID-19 Situación de la evidencia actual
Marzo 2020
Introducción
A finales de 2019, se informó desde Wuhan (Hubei, China) de 27 casos de neumonía de etiología inicial incierta (7 de ellos grave). Se barajó la opción de una posible exposición común a un mercado de marisco, pescado y animales vivos. Comenzaban con fiebre, tos seca, dificultad respiratoria e infiltrados pulmonares bilaterales radiológicos
En enero de 2020, se identificó el agente causal del brote: un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae denominado SARS-CoV-2 y cuya infección se denomina COVID-19
El período de incubación es de 5 días (rango 2-14 días). La enfermedad afecta principalmente a personas de entre 30 y 79 años, siendo muy poco frecuente entre los menores de 20 años. La tasa de letalidad se estima actualmente en el 2% (IC 95% 0.5-4%). El 80% de los casos presentan un cuadro leve y un 20% pueden tener manifestaciones clínicas graves, presentando la mayoría de estos pacientes presentaban enfermedades de base (hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedad respiratoria crónica).
Desde el inicio de la epidemia hasta el 06.03.2020 se han detectado más de 100.000 casos, de los cuales más de 10.000 se han detectado fuera de China y el número de fallecidos a nivel global asciende a más de 3.300.
Se puede obtener información detallada y actualizada sobre el número de casos y muertes en la página de la OMS (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports) o del ministerio de Sanidad de España para conocer datos de nuestro país (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/situacionActual.htm)
Los datos disponibles sobre la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo aún son limitados, pero se pueden inferir de infecciones por coronavirus similares (SARS-CoV o MERS-CoV)
Respecto al SARS-CoV de 2003 se publicó una serie de 12 gestantes en Hong Kong (la serie más larga publicada). Su mortalidad fue del 25% (4 por síndrome de distrés respiratorio agudo –SDRA-, 3 por coagulación intravascular diseminada –CID-, 3 por fallo renal, 2 por 7 neumonía bacteriana y 2 por sepsis)
En ningún recién nacido se demostró transmisión vertical madre-hijo. El embarazo sí demostró empeoramiento de la evolución de la enfermedad con mayor tiempo de hospitalización e ingreso en UCI y tasas mayores de fallo renal, sepsis, CID, necesidad de ventilación mecánica (40% en gestantes vs 13% en no gestantes) y letalidad.
Los resultados perinatales se detallan a continuación: 4 de las 7 gestantes con infección en primer trimestre sufrieron aborto y 2 de ellas interrupción voluntaria de la gestación. 4 de las 5 infectadas por encima de las 24 semanas tuvieron parto pretérmino (3 de ellas mediante cesárea de menso de 32 semanas) cuyos recién nacidos sufrieron complicaciones como enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y perforación yeyunal. Los 2 recién nacidos cuyas madres dieron a luz tras recuperarse de la infección, sufrieron retraso de crecimiento intrauterino y sólo uno nació a término sano.
Respecto al MERS-CoV se describieron 13 casos en gestantes, de las que 2 fueron asintomáticas, 7 ingresaron en UCI por SDRA, 5 requirieron ventilación mecánica, 3 murieron entre los 8 y 25 días postparto (23%) y 8 se recuperaron. Respecto a los resultados perinatales, las pacientes asintomáticas dieron a luz recién nacidos sanos a término y del resto hubo una muerte intrauterina, otra perinatal, una muerte postparto inmediato a las 4 horas del nacimiento de un recién nacido de 25 semanas, 7 recién nacidos sanos (2 pretérmino y 5 a término) y 1 caso sin datos disponibles.
En la pandemia actual, como dijimos, existen aun pocos datos pero parece demostrarse que las gestantes no tienen mayor susceptibilidad de sufrir infección, pero su sintomatología puede variar desde asintomática hasta severos casos de insuficiencia respiratoria y muerte. Aun hay que ser prudentes a la hora de sacar conclusiones por el número limitado de casos publicados, pero las series disponibles, que agrupan 18 gestantes, refieren mayor infección en el tercer trimestre con un cuadro clínico similar al resto de población de la misma edad y sin patología previa. Tampoco se ha evidenciado transmisión vertical madre - hijo en los casos publicados, sí habiendo casos de transmisión horizontal, todos leves o asintomáticos.
A toda paciente gestante con síntomas de sospecha de infección respiratoria aguda durante la pandemia actual se la debe considerar como un caso sospechoso de COVID-19. Debe realizarse determinación de SARS-CoV-2 y mantener precauciones de aislamiento por contacto y por gotas, el cual en caso de descartar criterios de gravedad podría ser domiciliario pero ante la sospecha de gravedad se procederá al ingreso hospitalario y realización de radiografía de tórax para descartar le presencia de neumonía.
Actualmente no existe un tratamiento específico frente al COVID-19, si bien se está empleando en algunos casos y de forma experimental el tratamiento con una combinación de inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir) con o sin interferón β o α, o tratamiento con un inhibidor de la ARN polimerasa (remdesivir), todo ello basado en la experiencia previa de brotes por otros coronavirus. En caso de sospechar coinfección bacteriana, se empleará antibioterapia empírica. Además es importante mantener buenas saturaciones de oxígeno, para lo cual puede emplearse oxinoterapia, preferentemente con gafas nasales, recomendándose evitar los aerosoles que promueven la difusión aérea del virus. En las gestantes debe evitarse la sobrecarga de fluidos. En caso de fallo respiratorio severo puede ser necesaria la ventilación mecánica precoz individualizando el momento más adecuado del parto según evolución materno-fetal. En los casos más graves, la ventilación mecánica puede no ser suficiente para conseguir una adecuada oxigenación pudiendo plantearse la finalización de gestación o la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). En ocasiones un empeoramiento del bienestar fetal pueden ser síntomas iniciales que anticipen un deterioro del estado materno.
Aunque los corticoides como tratamiento de la neumonía asociada al SARS-CoV-2 no se recomiendan, por poder retrasar el aclaramiento viral, se podrían emplear para la maduración pulmonar fetal.
Estas son las recomendaciones que la SEGO y el Ministerio de Sanidad hacen para las gestantes en estos momentos de pandemia por SARS-CoV-2
· Durante el embarazo:
o Lavado frecuente de manos.
o Al toser o estornudar cubrirse la nariz y la boca con el codo flexionado.
o Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan la trasmisión.
o Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso.
o Evitar aglomeraciones y transporte público.
o Limitar las relaciones sociales.
o Limitar los viajes a los estrictamente necesarios.
· Recomendaciones durante el puerperio:
o Lavado frecuente de manos
o Al toser o estornudar cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado
o Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan su trasmisión
o Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso
o Evitar aglomeraciones y transporte público
o Limitar las relaciones sociales
o Limitar los viajes o Limitar las visitas en hospital y casa durante la epidemia
Seguir las recomendaciones sanitarias respecto al confinamiento en vigor.
· En caso de sintomatología, autoaislarse en el domicilio y ponerse en contacto con los servicios sanitarios según las recomendaciones vigentes en la comunidad autónoma.
Seguir las recomendaciones sanitarias respecto al confinamiento en vigor.
"Aun no existiendo datos suficientes para hacer una recomendación en firme sobre el amamantamiento en el caso de mujeres infectadas por SARS-CoV-2 es importante insistir en que la lactancia materna otorga muchos beneficios como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2, por ello y ante la evidencia actual la SeNeo recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del Recién Nacido y su madre así lo permitan".
En este sentido coincide con las recomendaciones de la OMS quienes abogan por mantener la lactancia materna tanto en madres positivas como en aquellas que están a la espera de resultados siempre y cuando se mantengan las medidas de control de la infección: lavado de manos frecuente antes y después y uso de mascarilla.
En el caso en el que la madre no se encuentre en condiciones de amamantar se puede extraer la leche y esta será administrada por un cuidador sano.
NOTA importante: estas recomendaciones pueden ir variando en función de las instrucciones que las autoridades sanitarias vayan concretando por lo que os recomiendo siempre consultar con vuestro pediatra/ginecólogo/matrona y con los últimos protocolos actualizados de la SeNeo y del Ministerio de Sanidad.
Bibliografía
1. Documento técnico Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19 Versión de 17 de marzo de 2020 Ministerio de Sanidad y Consumo España
2. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620303603.
3. Qi Lu, Yuan Shi. Coronavirus disease (COVID-19) and neonate: What neonatologist need to know. doi: 10.1002/jmv.25740
4. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS DE INFECCIÓN POR EL NUEVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2) Actualizado a 27 de febrero de 2020. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChina/documentos/Procedimiento_COVID_19.pdf
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