Sistema Sanitario Público Español. VII y VIIII entrega. F. Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

Publicamos hoy dos nuevas entregas (la nº 7 y 8) de la serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español. Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos pueden interesar a otros lectores, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.  

Como advertencia general para los lectores de Sinapsis y de esta serie, finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos, juntos, en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.  

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

 

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación (ya publicado) 

(2 de 12) El pasado (ya publicado)

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar (ya publicado)

(4 de 12) En defensa de lo público (ya publicado)

Adenda (a la entrega 3º y 4º) (ya publicado)

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP (ya publicado)

(6 de 12) El capital humano (ya publicado)

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

(8 de 12) La complejidad de la medicina

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

 

 

El Sistema Sanitario Público español

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias

 

En el portal de salud de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) leemos: “España ha incrementado en el 10,7 % su gasto sanitario en nuevas tecnologías y personal especializado en TIC a lo largo de 2020”. Se supone que es una buena noticia. Las tecnologías, en cierto modo, están sustituyendo las inversiones en personal o modificando su perfil, pues cada vez serían necesarios menos médicos y enfermeras y más tecnólogos que se encarguen de rentabilizar las inversiones en tecnología. Un circulo virtuoso para las TIC. Desde luego no todas las tecnologías son iguales. No son las mismas las basadas en la física (como los TAC o RNM), que en la química (como la farmacia), en la biología (como la genética) o las ciencias de la computación (como la IA o las TIC). 

Pero en todas existe la idea de que será posible sustituir buena parte de las funciones de los médicos y de los cirujanos por las TIC, representados por los algoritmos y la IA. Habrá que verlo. En unas jornadas sobre IA en medicina a unos ingenieros y algún médico entusiasta de la sustitución de los médicos por la IA, les pregunté qué era lo que más echaban de menos cuando iban al médico. Con honestidad me contestaron que la falta de tiempo y de consuelo. ¿Podría servir la IA para liberar a los médicos de todo aquello que les impide tener ese tiempo, permitiéndoles una mayor dedicación al estudio, la creatividad, la innovación y una mejor relación médico-paciente? No era esta una pregunta que se hubieran hecho pues estaban encadenados a la fantasía de que es posible la sustitución de las personas por la IA.  De todas las tecnologías, la farmacia de siempre y la biofarmacia actual, son las tecnologías más vinculadas históricamente a la medicina, aunque el gasto farmacéutico se suele computar de manera independiente al de la tecnología, En términos absolutos el gasto farmacéutico en España representa una parte muy importante de los presupuestos del SSP, aunque desde hace años el crecimiento se ha enlentecido estando el consumo medio por debajo de la UE. Es este el resultado de un trabajo continuo, aunque insuficiente, pero que está teniendo cierto éxito. Sobre esta cuestión las diferencias del SSP español con el resto de los países europeos son sobre todo cualitativas, relacionadas con algunos grupos específicos de fármacos.  Así, por ejemplo, la Junta Internacional de fiscalización de estupefacientes señala a España como el país del mundo con mayor consumo legal de benzodiacepinas y según datos recientes del Eurobarómetro, España está a la cabeza de los países europeos en consumo de antibióticos. No son las únicas diferencias y algunas discurren a favor del modelo español.  

La evidencia recogida en el informe “Health at a Glance 2018” apunta a que una quinta parte del gasto en salud en la UE se derrocha en pruebas o en tratamientos que no son necesarios. Reducir estos gastos no afectarían a la calidad de la sanidad y sí ayudaría, en cambio, a aumentar la “resiliencia” de los sistemas sanitarios. Por otro lado, ayudaría a evitar la iatrogenia y la mortalidad imputable a los cuidados médicos, que es uno de los más importantes problemas de salud, sobrevenidos con la medicina moderna. El consumo excesivo e innecesario de fármacos no sería, en suma, sino un síntoma de las deficiencias de una sociedad que utiliza la farmacia y la tecnología para reparar muchos de sus desperfectos (como la soledad o la falta de educación sanitaria). Por otro lado, el alto coste de las innovaciones biofarmacológicas, sobre todo en el tratamiento del cáncer, está poniendo a prueba la capacidad financiera de los SSP, sometiéndoles a un dilema moral de difícil solución en términos de coste utilidad y en términos políticos. En palabras de James Allison, premio Nobel de Medicina, quien ha desarrollado la inmunoterapia en el cáncer “El precio de los fármacos no tiene ya ninguna relación con lo que cuesta desarrollarlos y fabricarlos. El precio de algunos fármacos contra el cáncer es un auténtico disparate. Es un problema muy grave”. Sí, es un grave problema, para los pacientes y para los sistemas sanitarios. Frente a la presión de las empresas, de las sociedades científicas, de líderes profesionales, y de medios de opinión, no siempre independientes del interés de las grandes compañías, los estados democráticos tienen la obligación de diseñar estrategias como la fijación de precios de referencia, o el desarrollo de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, además poner en marcha programas  como la potenciación de  genéricos y biosimilares, el fomento de la prescripción racional y de  la adherencia a los tratamientos o la evaluación centralizada de los beneficios de la implantación de nuevas tecnologías.  

En este empeño, es esencial contar con la opinión informada, y la complicidad de los profesionales, en nombre de la buena práctica clínica. Al fin y al cabo, hace ya tiempo que el principio de beneficencia y el de justicia, ambos prima facie como dicen los bioeticistas y por tanto esencialmente conflictivos, caben a la vez en la cabeza de los médicos que son los que siguen disponiendo del enorme poder el privilegio terapéutico. Es este asunto del uso racional del medicamento y de la tecnología, una historia tan extensa como interminable que aquí solo hemos dejado apuntada, por lo que quiero terminar con un comentario personal. Como jubilado y pensionista pertenezco al grupo etario que más fármacos consume. Cuando recojo los míos, me sorprendo de la eficiencia de un sistema que permite renovarlos desde la oficina de farmacia, pero sobre todo me sorprendo cada vez que por aquella bolsita de medicamentos solo tengo que pagar unos cuantos céntimos. Y en ese momento solo se me ocurre una exclamación: ¡Viva la declaración de la renta ¡Un privilegio que nos obliga a todos, -médicos, administradores y pacientes-, a ser muy exigentes! 

 

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El Sistema Sanitario Público español

(8 de 12) La complejidad de la medicina

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias

 

En el año 2020, el SSP español empleaba a 515.312 trabajadores, de entre ellos 162.463 médicos (27 % en Atención Primaria: AP y el 54 % en atención hospitalaria) y 210.370 enfermeras (el 18,5 % en AP y el 78 % en atención hospitalaria). El resto supone una lista de profesiones y disciplinas tan heterogénea que ocuparían toda esta página.  En relación con Europa el número de médicos por 1000 habitantes (3,9) está alrededor de la media de los países de la UE (3,7), habiendo países como Grecia con 6,3 o Alemania con 4,2 y otros como Finlandia con 3,0 y UK con 2,9.  En cambio el número de enfermeras por 1000 habitantes (5,7) está muy por debajo de la media de la UE (8,4), entre países como Finlandia (14,3) Alemania (12,9) o Grecia (3,3). No hay, probablemente, organización más compleja que la del SSP. Lo es por sus fines, lo es por la sofisticación de sus medios y lo es por la heterogeneidad de las plantillas. No es ocioso recordar que a lo largo de la historia de la medicina solo había médicos y luego cirujanos. 

 La especialización viene después, a lo largo del siglo XX, como una respuesta responsable a la creciente complejidad de la medicina.  Una situación que ha llevado a sugerir a filósofos de la ciencia como Mario Bunge que la medicina es uno de los ejemplos prácticos más elocuentes de lo que hoy se llama teoría de sistema o teoría de los modelos complejos. En España la puerta de entrada al sistema sanitario público es la AP. No en todos los países es así, aunque haya razones para que esta vía sea más eficiente. Si hubiera que escoger entre los grandes hitos  que han llevado a España a tener una buena medicina y un buen sistema sanitario, personalmente señalaría, la creación de la red hospitalaria durante el franquismo, la jerarquización de las especialidades (finales de los setenta)  y la creación del sistema MIR en los años setenta y de la  especialidad de medicina de familia (1978), la transformación de los viejos ambulatorios en centros de Salud (1984) y la promulgación de Ley General de Sanidad después de la creación del Ministerio de Sanidad.    No han sido los únicos hitos, imposibles de resumir en un artículo como este, pero entre todos se ha ido construyendo un entramado de gran complejidad, el SSP español, a la que se ha sumado la descentralización autonómica.  

 En España, la medicina de familia es la única de la UE donde los médicos dependen del sistema sanitario, trabajan en un equipo multidisciplinar, suelen ser la puerta de entrada al sistema y disponen de un salario fijo (aunque una parte del sueldo es por rendimiento). En la mayoría de los países de la UE los médicos de familia suelen ser autónomos, trabajan en solitario o en grupos cooperativos sin relación funcional con el resto, cobran en función de los pacientes asistidos y no suelen ser la puerta de entrada al sistema. El modelo español tiene ventajas e inconvenientes y muchos países están intentados implementar algunas de las características del modelo español. Por el contrario, en España existe una presión permanente por intentar introducir modelos de competitividad entre centros y de productividad por acto médico.  Uno de los problemas del sistema español es que al ser la AP y la hospitalaria financiados por los recursos del mismo proveedor (el SSP), compiten por los recursos y dado el gran peso y poder del sistema hospitalario la perdedora casi siempre es la atención primaria. 

El segundo problema, que es común con otros niveles de asistencia, es la escasa autonomía de los profesionales sanitarios en la organización y gestión de los centros y de los servicios, crecientemente sometidos al control administrativo, ideológico y político de los gestores.  Una situación que dado el carácter empresarial actual del SSP, la relación contractual de los profesionales sanitarios y la desmovilización que existe entre ellos, sindical y profesional, está generando un progresivo deterioro de la actividad profesional de la atención primaria y también de la especializada.    

En todo caso, tanto en la AP como en la hospitalaria se están produciendo grandes transformaciones, en cierto modo asociadas, por un lado, a los cambios en el modelo de gestión que intenta maximizar el rendimiento de los trabajadores sin que se haya llegado a un acuerdo de mínimos entre los profesionales sanitarios y la administración, sobre el significado de rendimiento y productividad de los actos sanitarios. 

Este es un serio problema porque   la medicina es una empresa de servicios sobre tangibles (hígados operados, número de pacientes, listas de espera, etc.) y de intangibles que son tan importantes como los tangibles en la consecución de los objetivos terapéuticos. Como muestra de lo dicho baste el botón de las enormes discrepancias que hay entre los gestores y los médicos sobre el tiempo necesario para cada acto médico o sanitario. El segundo gran cambio que se está produciendo tiene que ver con la creciente tecnologización de la medicina, especialmente los TIC que, debiendo ser, los más poderosos instrumentos al servicio de la mejora de la calidad de la asistencia médica   en demasiadas ocasiones, por el contrario, se convierten en uno de los mayores obstáculos.  En todo caso el tema es de tal envergadura que solo es posible dejarlo aquí señalado. Por otro lado, un objetivo común con el resto de los artículos de esta serie que solo tiene la pretensión de actualizar el interés por el SSP, especialmente en aquella parte de la sociedad que habiendo nacido ya dentro del propio sistema de bienestar pudiera creer que no necesita que se le defienda, aunque sea criticándola. Que es algo que seguiremos haciendo en los capítulos siguientes. 

 

 

 

 

 

 

 

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[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.