Sistema Sanitario Público Español. IX y X entrega. F. Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

Publicamos hoy dos nuevas entregas (la nº 9 y 10) de la serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español. Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos pueden interesar a otros lectores, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.  

Como advertencia general para los lectores de Sinapsis y de esta serie, finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos, juntos, en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.  

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

 

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación (ya publicado) 

(2 de 12) El pasado (ya publicado)

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar (ya publicado)

(4 de 12) En defensa de lo público (ya publicado)

Adenda (a la entrega 3º y 4º) (ya publicado)

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP (ya publicado)

(6 de 12) El capital humano (ya publicado)

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata (ya publicado)

(8 de 12) La complejidad de la medicina (ya publicado)

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

 

 

 

                             El Sistema Sanitario Público español

 

El “Gold Standard” de la buena práctica médica. (9 de 12)

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

En esta entrega haremos una breve reflexión sobre algunas de las razones menos explicitadas que justifican la existencia de una medicina pública predominante. Desde el comienzo de la era moderna la medicina se ha debatido entre su naturaleza como arte, como ciencia o como técnica. Hoy ya nadie defiende el carácter de la medicina como arte, que implicaba la adjudicación al médico de una autoritas creativa, a veces sublime, junto a un grado de impunidad irresponsable.  La incorporación a la práctica clínica de los grandes hallazgos de la química, de la física y de la biología, ya desde los principios del siglo XX, la ruptura de la física con el determinismo y la crítica reflexión epistémica sobre el método científico de mediados de siglo, permitió  que la lógica probabilística penetrara en el razonamiento  clínico, proporcionándole  los instrumentos necesarios para el abandono de  la medicina patognomónica, permitiendo así que la clínica pudiese poner en cuestión, prácticamente  todos sus conocimientos.  Los ensayos clínicos primero y toda la teoría de diseños, después, contribuyeron a que la clínica adquiriese, por fin, el estatus de una ciencia aplicada. 

 Por otro lado, la introducción de la reflexión bioética y el crecimiento de las sociedades abiertas, hicieron posible que el principio de autonomía dejara de ser algo retórico y entrara en los nodos de decisión de los procedimientos de decisión en clínica.   Esta medicina que en otro lugar hemos llamado un humanismo científico, es la que proporcionó la munición y la energía moral necesaria para hacer la gran transformación de la medicina española, ya en la democracia. Era una medicina largamente esperada por varias generaciones de médicos españoles, al menos desde los años sesenta del pasado siglo.  Y de nuevo la pregunta vuelve a ser pertinente: ¿hubieran podido llevar a cabo los médicos y la medicina española este formidable cambio fuera de un SSP? Para muchos, entre los que me encuentro, el SSP ha sido el marco de referencia que ha permitido que en España la gran transformación moderna de la medicina se hiciera con gran eficacia y rapidez, Han pasado más de cuarenta años y los retos de nuevo vuelven a ser enormes. Castilla del Pino dejó dicho en algún lugar que “los pacientes de nuestro tiempo no pueden aspirar a que les quieran solo a que les curen y que médicos y pacientes, hoy, compiten por la tecnología”.  Hoy habría que añadir muchas más cosas entre ellas, las algo ya más que promesas, de la inteligencia artificial (IA).

 Y la pregunta ahora es, de nuevo: ¿Esta el sistema sanitario español preparado para dar una respuesta a estos nuevos retos? ¿para reflexionar sobre ellos? ¿para aplicarlos críticamente?  La medicina es, tiene que ser, una profesión dialéctica y como tal capaz de poner en cuestión periódicamente sus conocimientos desde dentro mismo de su propia actividad. Es lo que ha permitido hasta ahora el éxito del modelo sanitario español.  Pero para esto la clínica tienen que seguir siendo un humanismo científico. La presión y el intento de los trust tecno- gerenciales de convertir a los médicos en técnicos y a la medicina en una técnica que como tal se evalúa solo por su producto final es tan intensa que solo un sólido entrenamiento clínico y moral (un verdadero “training” clínico y moral) de los médicos y otros profesionales sanitarios, podrá evitar que la medicina siga siendo una profesión dialéctica. Pues, ¿qué futuro puede tener un sistema en el que las preguntas y las respuestas les vienen dadas desde fuera del propio sistema?  

Uno de los cambios que contribuyeron a que en muy poco tiempo la medicina española alcanzase el actual prestigio fue la introducción del sistema MIR. Hasta comienzos de los años setenta para ser especialista bastaba apuntarse en una lista en el Colegio de Médicos de la provincia y esperar unos años o matricularse privadamente en algunas de las escuelas de especialidades vinculadas a las cátedras universitarias.   Ninguna era satisfactoria. La introducción del sistema MIR fue una de esas cosas que se hicieron bien. Contribuyeron a ello la coincidencia en ese momento de una serie de personas lucidas e influyentes procedentes del antiguo régimen,  la pronta transformación de las viejas Residencias  en hospitales jerarquizados, la vuelta de numerosos profesionales que en los últimos años del franquismo se habían ido a formar al extranjero y creyeron en el modelo que se estaba instaurando en España, el entusiasmo y la esperanza de varias generaciones de jóvenes médicos que por primera vez veían que podían comenzar a hacer una medicina moderna, saliendo de aquel pluriempleo intelectualmente esterilizante al que las generaciones anteriores estuvieron abocadas, la seriedad de un  procedimiento de selección, centralizado y riguroso que ofrecía gran credibilidad y garantía a los participantes, y la existencia de un cierto pacto político que permitió que el sistema MIR se consolidara. Baste dejar aquí consignado cómo este proyecto de éxito no hubiera sido posible sin la existencia de un SSP del que el propio MIR, en un proceso de retroalimentación positivo, se convierte en una de las piezas imprescindibles. 

 Por otro lado, sin este proyecto docente, seguramente, tampoco se hubieran podido convertir las grandes instalaciones sanitarias (hospitalarias y de atención primaria) en los grandes OPIS (organismos públicos de investigación) en los que algunos se han convertido. Es cierto que la introducción de la investigación en los centros sanitarios se ha hecho más lentamente y algunos no olvidamos la época en la que algunos gerentes penalizaban a quienes investigaban. Pero todo esto, afortunadamente, ha cambiado y hoy muchas instalaciones del SNS se han convertido en grandes centros de investigación desde los que se produce conocimiento y desde los que se lleva a cabo la trasferencia de conocimiento desde “el laboratorio” a la “cabecera del enfermo”.  Hemos contado la historia del sistema MIR y de la investigación en los centros sanitarios españoles en otro lugar (Historia del Hospital Carlos Haya y sus pabellones, Ed. El Genal, 2016) y a estas y a otras fuentes remito al lector interesado. Desde luego queda mucho por hacer. La docencia MIR hay que revisitarla y la investigación en los centros sanitarios hay que impulsarla y redefinirla, pero los que tenemos, por la edad, cierta perspectiva histórica, somos testigos del gran cambio y del enorme esfuerzo que ha costado llegar hasta aquí. Porque lo que estaba ocurriendo en nuestro país era, sobre todo, que por primera vez aparecía una institución pública (el SSP), altamente cualificada, con vocación de independencia (del poder político y del poder económico) en cuyo seno los profesionales podían desarrollar sus proyectos con una razonable autonomía y capacidad crítica, lo que proporcionaba a la sociedad un instrumento que garantizaba una asistencia de calidad.  

El SSP como proyecto sociopolítico, identificado por la equidad, por el prestigio y   la autoridad de sus profesionales y por su independencia respecto a los lobbies que mueven el mercado de la salud y de los medicamentos, se convertía así en el metro de medir, en el “gold estándar” de la buena práctica médico-quirúrgica.  Los médicos que hemos trabajado en el SSP lo sabíamos y esta era parte de nuestra responsabilidad y también del orgullo de pertenencia, que nos animaba a hacer lo que sabíamos y hacerlo lo mejor posible, uniendo la responsabilidad con la vocación, un privilegio que en otro lugar hemos llamado salario cultural. ¿Hubiera sido posible todo esto si durante la Transición, en vez de la sociedad española decantarse por un SSP lo hubiera hecho, como pudo haber ocurrido de haber ganado las voces que lo defendían, un modelo liberal exclusivamente de mercado? Sinceramente, algunos lo dudamos. No son las arriba expuestas las únicas razones para defender el SSP, ni, probablemente, las más importantes, pero, aunque sean las menos esgrimidas en su defensa, nutren y sostienen a todas las demás razones que a lo largo de estos artículos hemos ido desgranado.   De hecho, algunos de los más serios problemas que habrá que resolver, si se quiere asegurar el futuro del SSP, tienen que ver con la manera que se garantice su credibilidad.

 

                                                                 &&

 

                                 (En defensa del Sistema Sanitario Público) 

 

  La imposible independencia política del SSP (10 de 12)

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

Como no puede ser de otra forma los sistemas de salud actuales dependen de manera muy importante de las decisiones políticas. Y es así por muchas razones, algunas de ellas herederas del siglo XIX, cuando surge la medicina como proyecto social, magistralmente recogida por Rudolf Wirchow (1821-1902). “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”, que, aunque pronunciada en otro contexto, es una idea útil en este momento para sostener la imposible separación entre salud y política. Para los responsables políticos, la salud supone, por un lado, una parte muy cuantiosa del presupuesto nacional y por lo tanto una gran responsabilidad, pero también la gestión de la salud supone una fuente enorme de poder y de control social. Que durante el franquismo a los Hospitales y a los trabajadores se les llamara Residencias o productores, respectivamente, y que ahora, en el modelo gerencialista a los pacientes y a los médicos jefes de servicio, se les llame, respectivamente, clientes y directores de unidades de gestión, no es ninguna casualidad.  Nada más lejos de creer que la sanidad debe despolitizarse. Los políticos y el Estado tienen que comprometerse en el sostenimiento de los modelos públicos sanitarios. Hasta bien avanzado el siglo XX los sistemas sanitarios eran sistemas médicos basados en el “poder médico”, cuya authoritasestaba fundamentada en el viejo juramento hipocrático. Algo que los biotecistas identifican con el principio de beneficencia y que más tarde se ha denunciado como “paternalismo médico”. 

Con la aparición de los sistemas públicos sanitarios   el poder de los médicos fue poco a poco sustituido por el de los trust tecno-gerenciales y políticos, que se enfrentaron, blandiendo el principio de justicia (salud para todos) al viejo principio de beneficencia médico.  Ha sido una guerra a primera sangre que ha durado décadas, durante las que ha aparecido en el escenario un tercer principio, el de autonomía de los pacientes, cuyo protagonismo ha inclinado la balanza unas veces a favor del poder médico y otras a favor del poder de los trust tecnogerenciales y económicos. En España ocurría todo esto mientras se producía la gran descentralización sanitaria que ha repartido las competencias del Misterio de Sanidad en 17 Consejerías de Salud.  Las ventajas de esta descentralización han sido indudables, no siendo la menor el que el país se haya convertido en un gigantesco laboratorio natural sobre el que se pueden estudiar y comparar los impactos de diferentes modelos y propuestas, aunque es, también, ahora, cuando se han sucedido las crisis, cuando estamos comenzando a ver algunos de sus excesos que habrá que corregir, como la necesaria homogeneización de la cartera de servicios y de la  remuneración de los trabajadores, facilitar la movilidad de personal entre CCAA, así como  el intercambio de información. Mejorando, en fin, el funcionamiento del Consejo Interterritorial, si es que los nacionalismo insolidarios y excluyentes lo permiten.  Y con este escenario, como es fácil de entender, la macro gestión de los SSPs (ahora en plural), por los políticos es tan inevitable como necesaria. Sin embargo, la tendencia a introducir modelos de gestión privada en el SSP lleva el riesgo de que los SSPs se conviertan en empresas cuyas juntas de accionistas sean los partidos gobernantes en cada momento, aunque sus dividendos no sean dinerarios sino de ventajas políticas y electorales. 

Y es aquí, donde anida la tentación. La macrogestión del SSP por los políticos es bienvenida, pero la intromisión partidaria en la micro-gestión, por ejemplo, en la selección de los lideres, en el control de la garantía de la calidad, en la asignación de las prioridades no en función de competencias sino de estrategias e intereses partidarios, etc., etc., además de desmovilizar a los buenos profesionales, es una fuente de ineficacia y de nepotismo.  Por otro lado la creciente dependencia de una parte del SSP de los intereses de las grandes compañías, y la interferencia en el discurso público de los lobbies financieros del mercado de la salud,  confunden con palabras hermosas, como eficiencia, libertad, sostenibilidad,  externalización, derecho a decidir, flexibilización, etc., a una opinión publica abrumada por los recortes, por la publicidad engañosa o por la propaganda política y las “falsas verdades”, que ocultan el objetivo último, que no es otro,  que el de conseguir quedarse con la  enorme tarta que supone el SSP, que es, además, un mercado cautivo del que, una vez controlado,  se pueden extraer cuantiosos beneficios. Y en esto están algunos lobos disfrazados de corderos. 

Remito al lector interesado a la reciente entrevista realizada en El País a la profesora  Beatriz González López-Valcárcel (https://elpais.com/sociedad/2023-01-19/tener-al-medico-de-familia-haciendo-papeleo-es-un-desperdicio-de-valor-inasumible-para-el-pais.html#:~:text=El%20m%C3%A9dico%20de%20familia%20tiene,valor%20inasumible%20para%20el%20pa%C3%ADs.),  o al reciente informe realzado para el Ministerio de  Sanidad, sobre la necesidad de médicos en España (https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/profesiones/necesidadEspecialistas/docs/2022Estudio_Oferta_Necesidad_Especialistas_Medicos_2021_2035V3.pdf)

 

 

 

 

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[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.