Sistema Sanitario Público Español. Entregas XI y XII. F. Soriguer

NOTA DEL EDITOR DE SINAPSIS

Publicamos las dos últimas entregas (la nº11 y 12) de la serie de 12 artículos consecutivos (ver índice abajo), sobre el Sistema Sanitario Público Español. Dada la actualidad y la importancia social del SSP, si el lector considera que estos artículos pueden interesar a otros lectores, este editor anima a reenviarlos y difundirlos por sus redes personales.  

Finalizada la publicación de los 12 artículos, el lector podrá recuperarlos, juntos, en un sitio web que será indicado en el número correspondiente.  

El Sistema Sanitario Público Español (SSP)

Federico Soriguer. Médico[1]. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

 

ÍNDICE

(1 de 12) Justificación (ya publicado) 

(2 de 12) El pasado (ya publicado)

(3 de 12) De las Igualas al Estado de Bienestar (ya publicado)

(4 de 12) En defensa de lo público (ya publicado)

Adenda (a la entrega 3º y 4º) (ya publicado)

(5 de 12) La latinoamericanización del SSP (ya publicado)

(6 de 12) El capital humano (ya publicado)

(7 de 12) La tecnología nos salva, la tecnología nos mata (ya publicado)

(8 de 12) La complejidad de la medicina (ya publicado)

(9 de 12) El “Gold Standard” de la buena práctica médica

(10-12) La imposible independencia política del SSP

(11 de 12) Los costes del sistema sanitario

(12 de 12) Algunas propuestas para el siglo XXI

El Sistema Sanitario Público español

(XI de XII)  Los costes del sistema sanitario

 

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de ciencias. 

 

De todos los sistemas sanitarios el más caro con marcada diferencia es el modelo norteamericano, llamado liberal o de mercado. En 2020, EEUU gastó en sanidad el 16 % de su PIB y unos 9000 dólares por habitante. El sistema se gestiona prácticamente en su totalidad por empresas privadas apoyadas por redes gubernamentales de gran complejidad burocrática. Además, las personas mayores de 65 años disponen del Medicare que ofrece 60 días de asistencia hospitalaria gratuita, aunque deben pagar alrededor del 20% de la factura y una cuota mensual y a las personas sin trabajo o sin unos ingresos mínimos mensuales, el Estado les ofrece el Medicaid donde actualmente están inscritos 34 millones de personas adultas. 

Hay además otros programas públicos para niños y veteranos de guerra. En todo caso, más allá de estas ayudas públicas, EEUU es el único país desarrollado sin cobertura universal sanitaria, estimándose que hay unos   45 millones de personas sin ningún tipo de protección sanitaria lo que representa un 15% del total del país.  La asistencia médica en los EE. UU se realiza principalmente en centros de atención especializada y aunque existe la atención primaria, depende de la cobertura en la cartera de servicios del seguro. Por otro lado, la distribución de los servicios y de los médicos no se hace en función de las necesidades sino en función de la rentabilidad de la zona atendida. En un mercado como el de la salud no parece que la mano invisible del señor Smith asigne satisfactoriamente los recursos. 

 De hecho, en un país en donde las inversiones en salud están dedicadas sobre todo a la innovación y a la satisfacción de los beneficios empresariales las desigualdades en la prestación sanitaria son tan evidentes que, globalmente, los macro marcadores de salud y de asistencia de la población norteamericana esté muy por debajo de la mayoría de los países europeos. Como muestra valgan dos ejemplos. USA ocupa el puesto número 54 del mundo en mortalidad infantil y el 40 en esperanza de vida y las deudas contraídas por los ciudadanos americanos ante problemas de salud no cubiertos por las aseguradoras, son responsables de más del 60% de las bancarrotas del país.  Hemos dedicado un cierto espacio al modelo americano porque la presión que hay en este momento en Europa y muy en particular en España por privatizar los sistemas sanitarios nos van acercando de manera sutil pero constante al indeseable, ineficiente e injusto modelo USA. También porque, como se ve con el altísimo gasto sanitario en USA, a partir de una inversión determinada en salud no hay una correspondencia clara con la calidad de la misma. 

 En una entrega anterior ya hemos visto como en Europa, en la mayoría de los países que tenían preferentemente “un sistema Bismark”, el gasto sanitario (% del PIB) es mayor que en aquellos otros que tienen un sistema Bedverige predominante. ¿Eso quiere decir que la calidad de la atención sanitaria y que los marcadores de salud pública de aquellos son mejores que los de estos?   Si buscan en Internet se encontrarán con numerosos estudios, generalmente de economistas al servicio de intereses sanitarios privados, que afirman sin reservas que los sistemas privados de provisión de servicios de salud, son más eficientes que los públicos. Sin embargo, no hay ninguna evidencia de que esto sea así. De lo que si hay evidencia, es que allí donde hay connivencia pública privada aumenta la tendencia a abusar e “inflar” el gasto sanitario, llegando incluso a la corrupción. España es un país ideal para este tipo de consideraciones.  Después de casi 40 años de régimen autonómico en el que se han puesto a prueba diferentes modelos sanitarios entre CCAA, es posible sacar algunas conclusiones. En Madrid, Valencia y Cataluña, CCAA en las los que en algún momento se ha intentado privatizaciones, más o menos encubiertas, más o menos masivas, se han producido casos escandalosos como fueron, por citar dos ejemplos los de los consejeros de la CCAA de Madrid, Lamela y Guemes, dos expertos en puertas giratorias, imputados por prevaricación y cohecho (https://www.elmundo.es/madrid/2013/10/30/52716d3263fd3db20b8b4571.html).

Naturalmente en todas las CCAA cuecen habas. Pero a pesar de todo, el sistema sanitario público español ha sobrevivido hasta hoy. De hecho, y aunque en crisis casi desde sus comienzos, el SSP ha sido la joya de la corona de todos los gobiernos desde la muerte de Franco. De escuchar a nuestros políticos, sería la historia de un éxito. También la sociedad se ha sentido orgullosa de su SSP. Sin embargo, el test de estrés que ha supuesto la pandemia del COVID19 ha hecho saltar todas las alarmas. Teníamos un sistema de los más rentables del mundo porque con menor inversión conseguíamos resultados espectaculares en esperanza de vida, programas de trasplantes o atención hospitalaria cualificada a problemas complejos, pero las sucesivas crisis han demostrado que estamos al limiten de nuestras posibilidades, que las listas de espera son insostenibles, que la atención primaria es manifiestamente mejorable, que la gestión del capital humano es deplorable,   y que, en general es imprescindible reorganizar el modelo de atención médica.  

Un sistema ahora en el ojo del huracán, tocado  por las desinversiones, especialmente durante la crisis del 2008,  cuando más necesidades había  y  por los ataques continuos de quienes no se resignan a quedarse  con  uno de los grandes trozos del pastel nacional, junto a la educación y las pensiones, aun parcialmente  en manos públicas pero sometidos  al fuego graneado de unos discursos que, como gota malaya,  van  horadando  poco a poco el prestigio de las instituciones y el apego de los ciudadanos hacia el patrimonio público. 

 

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                                      El Sistema Sanitario Público español

(XII de XII)  Algunas propuestas para el siglo XXI

Federico Soriguer. Médico. Miembro de la Academia Malagueña de Ciencias. 

A lo largo de estos doce artículos hemos pasado revista a la situación del SSP español sin ocultar en ningún momento nuestra posición favorable a un SSP dentro del modelo de estado de bienestar que se consiguió tras la Transición democrática. En este último capítulo haremos unos breves comentarios sobre algunas cuestiones que habría que considerar para garantizar su sostenimiento. 

1. El éxito del SSP español no fue una casualidad, como tampoco lo es su actual crisis. Profundizar en las razones del éxito y del fracaso será una condición indispensable para encontrar soluciones. Este ha sido uno de los objetivos de esta serie de artículos. 

2. A una organización que gestiona entre el 30 y el 40 por ciento del gasto de una CCAA no se le puede pedir que se despolitice. Despolitizar la macro gestión es imposible e improcedente. Otra cosa es la micro gestión. La interferencia de los políticos (de todos los signos) en la vida cotidiana de las instituciones sanitarias está siendo esterilizante. Desde la interferencia en la elección de los lideres profesionales, al control de las comisiones institucionales, desde la  imposición de   las prioridades locales a la vigilancia de las opiniones de los trabajadores a través de los gabinetes de prensa, cuando no, directamente, de la  censura, desde la  elaboración de listas de buenos y malos en función de las adhesiones confesables a la imposición de modelos de gestión demagógicos al servicio de políticas partidarias, etc, etc., son algunos ejemplos que han terminado por convertirse en un cáncer para la creatividad, la innovación y la autonomía profesional. Sera difícil renovar un sistema sin acabar con la interferencia política en la micro gestión. 

3. La crisis del 2008 y la del Covid19 debería habernos enseñado la fragilidad por un lado y la resiliencia del sistema, por otro. Descapitalizar el sistema en tiempos de crisis fue un error que solo ha beneficiado la infiltración creciente a precio de coste, de los intereses privados en el SSP, contribuyendo así a justificar esa “profecía autocumplida” por mil veces repetida: el SSP no tiene futuro sin la penetración del sistema sanitario privado (Nada que ver, por cierto, con la colaboración público-privada).   

4. Del Covid19 deberíamos de aprender que la separación entre la provisión de servicios sanitarios y servicios sociales, mata. Es imprescindible diseñar de manera urgente estrategias que permitan una mayor integración entre ambas. También hemos aprendido que un país necesita de una buena red de salud pública pero también de investigación científica, que incluye la investigación epidemiológica y clínica, ahora que sabemos que el enemigo no va a venir en forma de tanques sino de diminutos agentes infecciosos.  

5. Los conceptos de salud y de enfermedad son cambiantes e históricos. Sobre la idea de salud hay que saber que si, tras la declaración de Alma Ata el objetivo (fracasado) fue “Salud para todos en el año 2000”, en el momento actual debería ser más modesto: “Salud para todos, pero no para todo”. La salud es hoy un desiderátum como la felicidad. Un objetivo inalcanzable pues siempre hay un nivel siguiente de expectativas y de deseos. Sería razonable que los políticos no crearan esas falsas expectativas y empezaran, por ejemplo, volviendo a llamar a las Consejería de Salud, consejerías de Sanidad.  La salud no es un asunto solo ni principalmente del sistema sanitario. Sería razonable desvincularla parcialmente, del mismo. 

6. La creciente demanda es algo que nadie aborda pues no es políticamente correcto. Y es un asunto que solo lo puede hacer el sistema público pues el privado obtiene más beneficios con el aumento de la demanda. Es ahí donde anida el ojo del huracán y es un error que se viene arrastrando desde que los primeros economistas sanitarios intentaron aplicar la lógica del mercado convencional al mercado de la salud.  

7. El genio epidemiológico de las enfermedades ha cambiado. La medicina moderna es una máquina de fabricar enfermos crónicos. Habría que cambiar los objetivos y las prioridades. Evitar las recaídas de los enfermos crónicos reduciendo sus reingresos es tan rentable o más que los screening (primarios) de factores de riesgo, en muchas ocasiones de dudosa utilidad. Pero esto solo se puede conseguir aumentando la calidad de la asistencia, el tiempo de dedicación a los pacientes, invirtiendo las prioridades en las listas de espera y, sobre todo, garantizando la rápida accesibilidad y la continuidad asistencial.

8. La continuidad asistencial, el seguimiento longitudinal del paciente, es un instrumento muy poderoso para mejorar la calidad asistencial que debería ser el objetivo último de la mal llamada “gestión clínica”, tanto en la atención especializada, como sobre todo  en la medicina de familia, pues proporciona al médico, pero también al paciente, una información rápida y muy valiosa que permite la educación terapéutica,  mejora  la prevención secundaria, reduce las recaídas, ayuda a gestionar los tratamientos crónicos, contribuyendo a reducir las visitas a urgencias y los ingresos. Esto, en la práctica, significa que los médicos deben conocer y seguir a sus pacientes y los pacientes conocer para confiar en sus médicos.  

9. Es imprescindible reducir las tareas burocráticas.  El tiempo es el instrumento más apreciado por los profesionales sanitarios y por los pacientes. Sin embargo, la inteligencia artificial (IA) está siendo diseñada para acelerar el tiempo, aumentar las cargas burocráticas de los profesionales sanitarios, reducir las plantillas, y distanciar la relación médico enfermo. Pero, ¿y si la IA se utilizara, precisamente para lo contrario, para liberarlos de todas aquellas cargas y satisfacer la demanda más preciada por pacientes y médicos? 

10. Como alguien ha dicho, el mantenimiento de un SNS capaz de satisfacer de manera universal el derecho a la salud de todos los ciudadanos por igual y hacerlo con calidad, es una cuestión de civilización. Algunas de las alternativas que se proponen, basadas en modelos políticos y económicos que parten de la creencia en una autonomía ilimitada de todas las personas, es, simplemente, una forma moderna de barbarie. 

 

 

 

 

 

 

 

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[1] Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional Universitario de Málaga (antiguo Carlos Haya) y Director Científico del Instituto de Investigación Científica de Málaga (IBIMA), hasta su jubilación en 2013.